Assistência
médico-hospitalar complementar por adesão –UNIMED/POA
Foi assinado o Termo de Credenciamento com a UNIMED Porto Alegre. Os planos de saúde oferecidos pela credenciada incluem tabelas de planos com preços mais baixos do que os oferecidos às pessoas físicas.
O Credenciamento assinado visa, principalmente, oferecer a possibilidade do militar, pensionista ou servidor civil pagar um plano de saúde ao dependente não coberto pelo FuSEx (por exemplo filho maior de 24 anos, pais e etc...) e ainda possibilita a adesão do próprio militar e de outros dependentes.
A escolha do plano, bem como o pagamento deste
pelo militar que aderir, será realizada diretamente à
UNIMED. Esta operadora já solicitou o seu credenciamento como entidade consignatária à Secretaria de Economia e Finanças. Caso
seja credenciada, quem aderir aos planos poderá optar
pelo desconto
É importante que os interessados pelos planos de saúde leiam o Termo de Credenciamento (anexo), diretamente na Seção de Assistência Social do Comando da 3ª RM (SAS/3) ou solicitando cópia por meio eletrônico para o endereço: capdarci3rm@direto.eb.mil.br.
Os interessados poderão obter a documentação para contratação dos planos, Formulário de Adesão, Declaração de Saúde e Boletim de Adesão da SOS, junto a SAS (sala 218) ou diretamente com a UNIMED.
O agendamento
da visita de um representante da UNIMED, para esclarecimento dos planos bem
como para efetivar a contratação dos interessados, poderá ser efetuado pelo
telefone
a. Cilmar Kruchinski – Consultor de Vendas – UNIMED/POA
Fone:
E-mail: cilmar.kruchinski@unimedpoa.com.br
TABELAS UNIMED DE PREÇOS PLANOS ASSISTÊNCIAIS 3ª RM
UNIMAX NACIONAL COM PARTICIPAÇÕES NAS CONSULTAS
UNIPART ESTADUAL COM PARTICIPAÇÕES NAS CONSULTAS
|
|
UNIMAX
PRIVATIVO |
UNIMAX
SEMIPRIVATIVO |
UNIPART
SEMIPRIVATIVO |
|
|
114,82 |
69,60 |
60,26 |
|
|
120,57 |
73,07 |
63,27 |
|
|
132,05 |
80,03 |
69,30 |
|
|
149,27 |
90,47 |
78,34 |
|
|
172,24 |
104,38 |
90,39 |
|
|
218,16 |
132,22 |
114,49 |
|
|
287,06 |
174,00 |
150,65 |
|
|
478,92 |
229,70 |
198,85 |
|
|
499,48 |
302,71 |
262,10 |
|
59 ou mais |
688,94 |
417,54 |
361,53 |
ANEXO I – CONTRATAÇÃO
INDIVIDUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - MANUAL INTRODUTÓRIO
Antes de assinar o contrato, ou
mesmo autorizar o encaminhamento de qualquer proposta contratual, é importante
o conhecimento dos seguintes pontos:
Por mais cansativa que seja, a leitura deste instrumento deve anteceder qualquer ato do CONTRATANTE no sentido de assiná-lo. Qualquer conselho em sentido contrário, é expressamente desautorizado pela CREDENCIADA.
Todos os serviços de saúde que estão
fora da cobertura encontram-se previstos, destacadamente, no corpo do contrato.
Ler os pontos destacados, em relação ao restante dos tipos com que são
redigidas as cláusulas, é de máxima importância.
Fundamental é o conhecimento exato da contraprestação (preço) a ser pago pelos serviços contratuais. Neste sentido, as cláusulas referentes a preços devem ser lidas e relidas com todo o cuidado.
As dúvidas devem ser esclarecidas, junto aos representantes da CREDENCIADA, antes da contratação.
Se ao assinar o contrato, o CONTRATANTE quiser se arrepender, terá sete dias para isto, através de documento que comprove seu efetivo recebimento, a contar da data em que receber o exemplar assinado pelos representantes da CREDENCIADA, desde que não tenha usufruído dos serviços previstos nele.
O sentido de colaboração, num contrato desta natureza, é recíproco e deve servir como princípio para ambas as partes.
Muitos dos termos contratuais são técnicos. Para compreendê-los, a CREDENCIADA organizou, logo a seguir, um vocabulário básico e sua explicação. Toda vez que uma palavra, prevista no vocabulário for utilizada no contrato, o sentido válido é aquele que consta da explicação do vocabulário.
1. acidente pessoal: evento exclusivo, externo e involuntário, causador de lesões ou doenças.
2. aih: sigla que identifica a autorização de internação hospitalar, documento fornecido pela CREDENCIADA que é o único capaz de habilitar o CONTRATANTE a obter o custeio, pela primeira, das despesas hospitalares dos usuários.
3. ambulatório: no Núcleo de Atendimento da CREDENCIADA ou outro local de atendimento por esta expressamente referenciado, no qual são dispensados cuidados à saúde sem a necessidade de internação hospitalar.
4. carência: período contratualmente fixado durante o qual, salvo exceções expressas, existe a obrigatoriedade do pagamento por parte do CONTRATANTE e limitação, total ou parcial, nos termos do contrato, de prestações por parte da CREDENCIADA.
5. coberturas: conjunto dos serviços contratualmente previstos.
6. credenciada: a UNIMED PORTO ALEGRE, cujos representantes assinam o presente contrato, operadora de plano de saúde que prestará os serviços aos usuários indicados pelo contratante, doravante também denominada CONTRATADA em relação às contratações descritas nos anexos seguintes.
7. credenciador: Ministério da Defesa / Comando da 3ª Região Militar, que contrata a disponibilização do seu público interno com a UNIMED –Porto Alegre, visando proporcionar ao público mencionado condições diferenciadas de contratação de plano de saúde para prevenção da doença e a recuperação da saúde.
9. contratante: militar da ativa e da inatividade remunerada, pensionista ou servidor civil que vier a aderir aos planos de saúde oferecidos pela credenciada/contratada.
10. contratada: em relação às contratações descritas nos anexos seguintes, a UNIMED PORTO ALEGRE.
11.
co-participação:
pagamento além da mensalidade contratual, realizado pelo CONTRATANTE à UNIMED PORTO ALEGRE, em contraprestação
complementar ao serviço especificado no contrato.
12. custo operacional: despesas efetivamente realizadas pela CONTRATADA para pagamento, junto a prestadores, de serviços contratuais.
13.despesas com acompanhante: diária, compreendendo pernoite e a(s) refeição(ões) incluída(as) na diária de acompanhante, conforme rotina do nosocômio, obedecida a classe de internação hospitalar em que estiver incluído o usuário.
14.
doença ou lesão preexistente: mal físico ou psíquico
existente anteriormente à data da firmatura do
contrato, de conhecimento por parte do usuário, no momento de sua inclusão no
contrato, em virtude da aceitação da CONTRATADA.
15. emergência: situações de saúde que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para os usuários, conforme declaração inequívoca de médico assistente.
16. enfermaria: dependência hospitalar sem banheiro privativo com até quatro leitos.
17. hemodinâmica: teoria mecânica da circulação do sangue.
18. foro: sede da repartição judiciária onde pode ser discutido o contrato constante dos anexos seguintes.
19. internação hospitalar: procedimento médico e administrativo através do qual o usuário permanece mais de 12 (doze) horas em estabelecimento hospitalar.
20. médico assistente cooperado: profissional da Medicina integrante do quadro social da CONTRATADA como associado ou integrante do quadro social de outra cooperativa UNIMED do Estado do Rio Grande do Sul.
21. mensalidade básica: o valor mensal previsto contratualmente, sem acréscimos percentuais decorrentes da faixa etária, e excluídos os valores de co-participação ou custo operacional.
22. Núcleo de Atendimento: Serviço integrante da estrutura operacional da CONTRATADA, sob o qual recairá o atendimento nos casos de Consultas Médicas, Exames e encaminhamentos para atendimento nos demais serviços próprios e/ou credenciados da Unimed, observadas exclusões, limitações e regulamentações previstas neste contrato.
23. pequenas cirurgias: todas as intervenções cirúrgicas que não implicam em anestesia geral ou hospitalização.
24. prazo anual de internação hospitalar: todo aquele contado, cumulativa ou intercaladamente, no prazo anual do contrato.
25. prazo anual: período contado desde a data da assinatura do contrato até 365 dias após e, assim, sucessivamente.
26. psicoterapia de crise: atendimento intensivo prestado por profissionais da área de saúde mental, com duração máxima de 12 (doze semanas) ou 12 (doze) sessões por ano de contrato, o que ocorrer primeiro, tendo início imediatamente após um atendimento de urgência ou emergência.
27. referenciar: ação da CONTRATADA no sentido de indicar ao usuário, conforme previsão contratual, prestadores de serviços contratuais, representando uma limitação, contratualmente prevista, na livre escolha do mesmo usuário.
28. rescisão: hipóteses nas quais uma das partes pode terminar a relação contratual, na forma no instrumento mesmo regulada.
29. serviço credenciado: estabelecimento prestador de serviços que, não sendo de propriedade da CONTRATADA, é pela mesma, ou por representante dela, locado em nome da(o) usuário.
30. sinistralidade: previsão teórica ou verificação efetiva do consumo de serviços contratualmente previstos.
31. suspensão temporária: período contratualmente fixado durante o qual, salvo exceções expressas, existe a limitação parcial, nos termos do contrato, de serviços que integram a cobertura.
32. triagem: ato de seleção a que o usuário deverá se submeter, junto ao Núcleo de Atendimento da CONTRATADA, para ter acesso a qualquer atendimento previsto nos contratos constantes dos anexos seguintes, inclusive consultas, exames e autorização para internação hospitalar.
33. urgência: estado físico ou psíquico decorrente de evento súbito, imprevisto e inesperado, apto a causar danos físicos ou psíquicos inescusáveis ao usuário, em virtude de acidentes pessoais ou complicações decorrentes da gestação, conforme declaração inequívoca de médico assistente.
34. usuário agregado é todo aquele que, possuindo ou não relação de dependência com o CONTRATANTE, seja indicado (inscrito) por ele mediante manifestação expressa, para utilizar a assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e terapia constantes da contratações descritas nos anexos seguintes.
35. usuário dependente: os dependentes econômicos inscritos pelo CONTRATANTE para utilizar a assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e terapia constantes da contratações descritas nos anexos seguintes; e
36 - usuário titular: é o próprio CONTRATANTE (militar da ativa e da inatividade remunerada, pensionista ou servidor civil) que, no ato da adesão ou posteriormente, também optar por utilizar, para si, dos serviços de assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e terapia constantes da contratações descritas nos anexos seguintes.
ANEXO
II – CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE UNIMAX GLOBAL COLETIVO POR ADESÃO
(NACIONAL)
I.
OBJETO:
a) prestação de serviços de consultas médicas, por médicos
associados da CONTRATADA, nos termos das cláusulas deste contrato;
b) prestação de serviços urgenciais,
nos prontos-atendimentos e demais serviços credenciados pela CONTRATADA, nos
termos das cláusulas deste contrato;
c) atendimentos por médicos associados da CONTRATADA, nos
termos das cláusulas deste contrato;
d) exames necessários ao diagnóstico, nos termos das
cláusulas deste contrato;
e) serviços ambulatoriais, nos termos das cláusulas deste
contrato; e
f) internações hospitalares, nos termos das cláusulas deste
contrato.
II.
PREÂMBULO
Os usuários dependentes
ou agregados inscritos/indicados pelo CONTRATANTE, todos adiante chamados genericamente usuários, em função
do objeto supramencionado e tendo em vista o presente pacto, terão direito a
usufruir dos serviços já referidos e mais além especificados, na conformidade
das cláusulas subseqüentes, devidamente explicadas pelo(s) representante(s) da
última, presumindo-se que sua assinatura foi precedida da leitura de seu texto,
por parte da primeira.
Outrossim, para fins de melhor compreensão das disposições
contratuais, fica ciente o CONTRATANTE que, em anexo ao presente é distribuído
um Manual de Orientação, o qual deverá ser lido antes da assinatura deste
contrato, porquanto estabelece regras gerais para compreensão, ao mesmo tempo
que explica as principais palavras técnicas aqui utilizadas.
III.
PROVIDÊNCIAS PRELIMINARES AO CONTRATO (LESÕES PREEXISTENTES)
Cláusula primeira: É dever prévio do
pré-CONTRATANTE, em seu nome próprio, quando for o caso, e em nome dos que
pretenda incluir no contrato, informar sobre as doenças ou lesões à saúde
preexistentes à assinatura do presente contrato, de que sejam portadores os
usuários a serem inscritos, observado o disposto nos parágrafos desta cláusula.
§ 1º A informação solicitada será preenchida na
conformidade do formulário anexo, integrante do presente contrato.
§ 2º A informação errônea, em qualquer das suas
modalidades, da condição sabida de doença ou lesão preexistente, implicará na
suspensão e denúncia contratual , nos termos da
cláusula 50 deste contrato.
§ 3º O CONTRATANTE autoriza desde já que a CONTRATADA
investigue, junto aos médicos e estabelecimentos de saúde que sejam detentores
de dados relevantes, as informações aqui fornecidas, sobre a saúde dos
candidatos a usuários, não podendo ser alegado no futuro, qualquer violação à sigilo, decorrente da investigação que for realizada, com
o fim exclusivo de constatar a veracidade das informações prestadas, conforme
esta cláusula.
§ 4º Faculta-se à CONTRATADA o direito de colocar, para
escolha do pré-CONTRATANTE, médicos associados, para que o candidato à usuário, sem ônus para ele ou para o pré-CONTRATANTE,
realize entrevista visando elaborar formulário com objetivo de averiguação da
existência ou não de doença ou lesão, anterior ao exame.
§ 5º Caso o pré-CONTRATANTE concorde com a realização da
entrevista, estará igualmente concordando, sem qualquer ônus, na efetivação de
perícias e exames que o médico cooperado escolhido entenda necessário realizar
para elaboração do formulário. Ressalte-se que os custos de tais exames e perícias
são da responsabilidade da CONTRATADA.
§ 6º A recusa do CONTRATANTE poderá implicar em recusa de
aceitação da proposta por parte da CONTRATADA.
Cláusula segunda: Constatada, de qualquer forma, a
existência de doença ou lesão preexistente à proposta de contratação, os
usuários do contrato não terão direito, pelo prazo de 24 (vinte e quatro)
meses, a contar da data de assinatura deste, ao atendimento diretamente
decorrente da doença ou lesão preexistente, ressalvado o disposto na cláusula
terceira.
Cláusula terceira: Na vigência do
disposto na cláusula segunda deste contrato, ainda assim terá o usuário direito
a atendimentos de urgência ou emergência, mesmo que decorrentes da doença ou
lesão preexistente, em dependências ambulatoriais, até as primeiras 12 (doze)
horas de atendimento, ou até que fique caracterizada a necessidade de
internação hospitalar, conforme a hipótese que ocorrer em primeiro.
Parágrafo único: Decorrido o prazo de que fala o cabeçalho
desta cláusula, ou caracterizada a necessidade de internação hospitalar, cessa,
a partir daí, a responsabilidade da CONTRATADA.
IV.
SERVIÇOS CONTRATUAIS
Cláusula quarta: Todos os atendimentos previstos neste
contrato serão fornecidos no limite do rol de procedimentos que segue anexo,
obedecidas, em acréscimo, as disposições do presente instrumento.
a)
CONSULTAS MÉDICAS
Cláusula quinta: O usuário terá direito a ser atendido
exclusivamente por médicos cooperados da CONTRATADA, para realização de
consultas, nos consultórios particulares dos últimos, no horário normal de suas
clínicas, obedecidas as regras que disciplinam o
atendimento nas mesmas, observadas exclusões, limitações e regulamentações
previstas neste contrato.
Cláusula sexta: As pequenas cirurgias, tal como previstas
na tabela da CONTRATADA, igualmente poderão realizar-se, a juízo exclusivo do
médico cooperado, no seu próprio consultório.
Cláusula sétima: Os profissionais associados, suas
especialidades médicas, os ambulatórios, serviços e hospitais, próprios e
credenciados, são aqueles constantes no “Guia Médico e de Serviços”, adiante
denominado simplesmente Guia, entregue em anexo ao presente contrato, onde
recairá a livre escolha do usuário.
Parágrafo único: O Guia será renovado periodicamente,
cabendo ao usuário informar-se, perante o médico associado e perante a
CONTRATADA, das alterações verificadas entre uma edição e outra, para fins de
exercício regular dos direitos conferidos por este instrumento, ressalvadas as
hipóteses contratuais específicas relativas aos serviços credenciados.
b)
PRONTO-ATENDIMENTO
Cláusula oitava: O atendimento de urgência dos usuários
será feito através de serviços de pronto-atendimento ou dos serviços de
urgência hospitalar e ambulatorial, próprios e credenciados, constantes do
Guia, sempre observadas as exclusões de cobertura e as carências previstas nas
cláusulas deste contrato.
Parágrafo único: Aplica-se o disposto na cláusula sétima,
para seleção e escolha do prestador de atendimento de urgência.
c)
EXAMES E TRATAMENTOS
Cláusula nona: O usuário terá direito a exames,
diagnósticos e tratamentos ambulatoriais, nos termos das cláusulas deste
contrato.
Cláusula 10: Os exames e tratamentos
ambulatoriais, que sejam solicitados por médicos associados, enquanto
necessários ao seu diagnóstico, e que serão cobertos por este contrato, são
aqueles incluídos no Rol de Procedimentos da CONTRATADA, vigente ao tempo de
formalização do presente, sempre observadas as exclusões de cobertura e as
carências, previstas nas cláusulas deste contrato.
d)
HOSPITALIZAÇÕES
Cláusula 11: As pequenas cirurgias poderão realizar-se a
juízo dos médicos cooperados, nos ambulatórios próprios ou locados pela
CONTRATADA, ou ainda, no próprio consultório do médico cooperado, sempre sendo
necessária autorização prévia da própria CONTRATADA.
Cláusula 12: Observadas as limitações e exclusões, bem como
o procedimento de obtenção da Autorização de Internação Hospitalar (AIH), todos
previstos nas cláusulas deste contrato, o atendimento a ser realizado por
médico cooperado, nas hipóteses de internação, terá cobertura nos seguintes
termos:
I. eventos previstos no Rol de Procedimentos, anexa ao
presente instrumento;
II. despesas hospitalares nos
hospitais próprios ou credenciados da CONTRATADA;
III. despesas de pernoite, café da
manhã e refeições compreendidas na diária de um único acompanhante de menores
de 18 (dezoito) anos, durante o período de internação contratualmente coberto;
IV. despesas com diárias de
acompanhantes de maiores de 60 (sessenta) anos de idade, durante o período de
internação contratualmente coberto, desde que com a prévia e expressa
solicitação do usuário idoso ou por determinação do médico assistente
cooperado.
V. despesas com serviços normais de enfermagem, durante o
período de internação contratualmente coberto;
VI. despesas com salas de cirurgia
e parto, no período de internação contratualmente coberto;
VII. despesas com materiais
hospitalares e medicamentos previstos, durante o período de internação
contratualmente coberto;
VIII. despesas de exames
contratualmente previstos, contanto que requisitados pelos médicos associados,
no período de internação contratualmente coberto;
IX. tratamentos fisiátricos, nos limites contratuais.
Parágrafo único: Os serviços aqui convencionados serão
prestados nos hospitais próprios da CONTRATADA, ou nos hospitais pela mesma
credenciados, os quais serão escolhidos, pelo médico cooperado, com exceção
daqueles expressamente excluídos nos termos das cláusulas deste contrato, na
conformidade da consulta ao Guia, de que fala a cláusula sétima do presente.
O CONTRATANTE declara-se expressamente ciente de que os
serviços e coberturas acima disciplinados estão submetidos a exclusões,
limitações de cobertura, prazos carenciais e regras
que disciplinam o seu fornecimento, tais como expostos, logo a seguir, nas
cláusulas deste contrato. Admite, outrossim, ter
conhecimento de que a CONTRATADA dispõe de outros planos de assistência à
saúde, com coberturas mais amplas e preços maiores, que lhes foram oferecidos
por esta última. Ainda assim, reafirma seu interesse na contratação aqui
estipulada, nas bases no presente instrumento descritas.
V.
EXCLUSÕES E LIMITAÇÕES
a)
DISPOSIÇÕES GERAIS
Cláusula 13: Estão expressamente excluídos deste contrato,
não gerando direito a qualquer tipo de cobertura, sem prejuízo das limitações
previstas nas cláusulas subseqüentes:
I. em todos os serviços oferecidos conforme o presente
contrato:
a) tratamentos clínicos e cirúrgicos experimentais;
b) procedimentos clínicos, cirúrgicos, órteses
e próteses para fins estéticos;
c) inseminação artificial;
d) tratamentos de rejuvenescimento ou emagrecimento com
finalidade estética;
e) fornecimento de materiais e medicamentos estrangeiros,
ou que não estejam nacionalizados, condicionada esta exclusão à existência de
similar nacional, bem como de todo e qualquer tipo de medicamento para
tratamento domiciliar;
f) fornecimento de próteses, órteses
e acessórios quando não ligado ao ato cirúrgico;
g) todo e qualquer procedimento odontológico realizado por
odontologistas,
h) toda e qualquer cobertura ligada à Medicina Ocupacional
e ao Acidente de Trabalho.
i) tratamento fonoaudiológico de
qualquer natureza;
II. nos serviços ambulatoriais
oferecidos pelo presente contrato:
a) todo e qualquer procedimento que implique baixa ou mesmo
mais de 12 (doze) horas de permanência em estabelecimento hospitalar;
b) procedimentos diagnósticos de qualquer natureza, bem
como qualquer tipo de terapêutica na especialidade de Hemodinâmica;
c) procedimentos que exijam qualquer forma de anestesia
distinta da anestesia local, da sedação ou do bloqueio periférico e que
necessitem, para realizar-se, de internação hospitalar;
d) quimioterapia intratecal;
e) quimioterapia sistêmica com isolamento protetor;
f) quimioterapia intra-arterial;
g) quimioterapia intracavitária;
h) quimioterapia sistêmica endovenosa, contínua e lateral;
i) radioterapia por moldagens;
j) radio-implantes;
l) braquiterapia;
m) nutrição parenteral;
n) embolizações e
o) radiologia nas modalidades de angiografias (visceral e
periférica); neuro-radiologia; planigrafia
de ossos; colangiopancreatografia retrógrada;
radiologia intervencionista (excetuados os seguintes tipos que estão incluídos
nos contrato: drenagem percutânea de coleções musco-esqueléticas; embolização percutânea de fístulas e mal-formações arterio-venosas-periférias;
pielografia anterógrada percutânea; punção percutânea de
órgãos, cavidades ou espaços anatômicos profundos; tratamento da hematúria ou sangramento genital pós embolização
e tratamento de isquemia por infusão intra-arterial).
b)
LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA
Cláusula 14: Este plano cobre os atendimento nele previstos, desde que realizados por médicos cooperados e em ambulatórios e hospitais credenciados/referenciados pela CONTRATADA, existentes em todo o território nacional.
Parágrafo único: A indisponibilidade dos serviços
contratados, nas cidades integrantes da área de ação da CONTRATADA, dará
direito ao usuário de ser atendido no local referenciado pela CONTRATADA, às
expensas da última, obedecidas às disposições das cláusulas 25 e 26 deste
contrato.
c)
DISPOSIÇÕES ESPECÍFICAS SOBRE CONSULTAS
Cláusula 15: Excluem-se do presente contrato os
atendimentos domiciliares aos usuários.
d)
DISPOSIÇÕES ESPECÍFICAS SOBRE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Cláusula 16: A CONTRATADA comunica ao CONTRATANTE que a
internação hospitalar é recurso auxiliar ao tratamento médico, somente
utilizável na hipótese de não haver meio mais recomendável e adequado ao
próprio tratamento, conforme as regras comuns de experiência e conhecimento
técnico-médico.
Cláusula 17: Em virtude do preceituado na cláusula 16 deste
contrato, os prazos de internação hospitalar serão estritamente determinados
pelo médico associado que solicitar a internação ou a prorrogação da baixa, sem
outra limitação temporal.
Parágrafo único: Reserva-se a CONTRATADA o direito de negar
cobertura à internação, ainda que solicitada por médico cooperativado,
contanto que, a critério de sua auditoria, haja fundamento contratual que
exclua o direito à cobertura pretendida.
Cláusula 18: A existência de má-fé
contratual, por parte do CONTRATANTE ou de seus usuários, no sentido de tentar
obter ou manter internação hospitalar, sem que a mesma seja estritamente
necessária à reversão da fase aguda da patologia determinante da internação,
implicará na rescisão contratual, sem prejuízo das perdas e danos cabíveis no
caso.
Cláusula 19: Persistindo uma internação
hospitalar, além do prazo normalmente previsto para reversão da fase aguda da
patologia determinante da baixa, segundo as regras normais da experiência e do
conhecimento técnico-médico, a CONTRATADA fica autorizada a designar peritos
médicos para, em contato com o médico cooperado que solicitar a internação, o
CONTRATANTE, o próprio usuário e seus familiares, averiguarem a necessidade de
manutenção da internação hospitalar.
§ 1º O CONTRATANTE e seus usuários obrigam-se a envidar
todos os esforços razoáveis no intuito de colaborar com o trabalho dos peritos.
§ 2º Uma vez comprovada a ausência de necessidade da
continuidade da baixa hospitalar, a CONTRATADA reserva-se o direito, segundo
este contrato, de cancelar sua responsabilidade pelo custeio da internação, tão
logo findo o último prazo previsto pelo médico cooperado que solicitar a
internação autorizada pela CONTRATADA.
§ 3º Fica o CONTRATANTE ciente de que a CONTRATADA, para
melhor cumprimento das disposições desta cláusula, através do seu regramento
interno, autorizará as baixas ou a continuidade das internações na
periodicidade que estabelecer, através de suas normas administrativas próprias.
e) DISPOSIÇÕES ESPECÍFICAS SOBRE TRANSTORNOS
PSIQUIÁTRICOS
Cláusula 20: É garantido o atendimento ao usuário em
virtude de transtornos psiquiátricos, nas formas previstas nesta e nas demais
cláusulas deste contrato, observados os limites de co-participação igualmente
nele previstos, nos seguintes casos:
I. emergências, preferencialmente em instalações
ambulatoriais;
II. psicoterapia de crise,
limitada ao prazo máximo de 12 (doze) semanas ou 12 (doze) sessões por ano de
contrato, o que ocorrer primeiro;
III. no máximo 30 (trinta) dias de
internação anual em hospital psiquiátrico ou unidade de enfermaria psiquiátrica
em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de
crise e
IV. no máximo 15 (quinze) dias de
internação anual em hospital geral, para portadores de quadros de intoxicação
ou abstinência provocados por alcoolismo, ou outras formas de dependência
química que necessitem de hospitalização.
§ 1º Nas hipóteses de internação psiquiátrica, não haverá
escolha do usuário no que diz respeito à classe de internação hospitalar, que
sempre será semi-privativa.
§ 2º Os limites acima previstos poderão ser alterados para
maior, nos termos de resoluções governamentais a respeito do assunto, mediante
solicitação do contrante/usuário e aceitação da
CONTRATADA.
Cláusula 21: A utilização dos serviços previstos na
cláusula 20 deste contrato implicará na co-participação, pelo CONTRATANTE, na
forma estabelecida nas cláusulas deste contrato que cuidam da contraprestação
pecuniária, excetuada a internação hospitalar, a qual fica limitada ao prazo
previsto na cláusula anterior.
f) DISPOSIÇÕES ESPECÍFICAS SOBRE
TRANSPLANTES COBERTOS
Cláusula 22: Este contrato somente fornece cobertura aos
transplantes de rim e córnea, as quais compreendem:
I. despesas médico-hospitalares com doadores vivos;
II. medicamentos utilizados
durante a internação;
III. despesas médicas e
hospitalares da internação;
IV. acompanhamento clínico no
pós-operatório, excluindo-se os medicamentos de manutenção; e
V. despesas de captação, transporte e preservação de
órgãos, no território nacional, caso existentes.
Parágrafo único: É condição indispensável, para efetivação
da presente cobertura, a inscrição prévia, por conta própria, do usuário, em
uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos da
Administração Pública, com inteira sujeição aos critérios legais de fila única
de espera e de seleção.
g)
REGRAS GERAIS SOBRE EXCLUSÕES
Cláusula 23: Excetuadas as hipóteses previstas na cláusula
14; 25 e 26 deste contrato, os serviços aqui convencionados somente serão
prestados nos consultórios dos médicos associados, nos serviços hospitalares e
de urgência credenciados, todos estes localizados dentro dos limites
geográficos previsto neste contrato.
Cláusula 24: As coberturas garantidas
pela CONTRATADA, nos termos deste contrato, não alcançam, ressalvado os
atendimentos que tratam as cláusula 25 e 26 deste contrato, despesas junto a
médicos não associados e pagamentos de serviços efetuados em entidades que não
sejam credenciadas pela CONTRATADA ou, mesmo credenciadas, estejam
expressamente excluídas no presente contrato, bem como despesas de internação
hospitalar e honorários médicos oriundos de atendimento fora da classe de internação
escolhida, no momento da contratação.
Cláusula 25: Na hipótese de encontrar-se o beneficiário
necessitando de atendimento de urgência ou emergência, em localidade na qual
não exista UNIMED ou, mesmo existindo, não disponha de terapêutica necessária e
coberta por este contrato, terá, o usuário do
atendimento ou a pessoa que por ele fizer a despesa, direito a se ressarcir dos
seus custos, neles se incluindo a remoção, no território nacional, quando ficar
caracterizada, a pedido do médico assistente, a falta de recursos para
continuidade de atenção ao usuário, observado o disposto nos parágrafos desta
cláusula.
§ 1º Os valores de ressarcimento são aqueles fixados na
Tabela de Reembolso anexa ao presente contrato, sendo reajustáveis pelos mesmos
parâmetros de reajuste das mensalidades contratuais.
§ 2º O usuário ou seu responsável deverão, na necessidade
de remoção, realizar contato com a CONTRATADA, de forma a permitir que a mesma
assuma a condução do processo de remoção.
§ 3º Na hipótese em que o usuário ou seu responsável
comprovem não ter tido oportunidade de realizar o contato ou não terem tido
sucesso na sua efetivação, a responsabilidade, pelos custos, por parte da
CONTRATADA, será integral.
§ 4º Caso não seja comprovada a hipótese prevista no parágrafo
terceiro desta cláusula, a CONTRATADA reembolsará o CONTRATANTE do exato valor
que gastaria, segundo sua própria tabela ou de acordo
com seus usos e costumes, para remoção na mesma distância.
§ 5º O disposto nesta cláusula, quanto à remoção, aplica-se
igualmente nas hipóteses de urgência e emergência, dentro da área de
abrangência geográfica do contrato, na qual for impossível a continuidade do
atendimento, no local inicialmente procurado pelo usuário, contanto que o mesmo
não possa, sem risco de vida, autolocomover-se.
§ 6º O pedido de reembolso será instruído mediante a
apresentação, pelo CONTRATANTE, dos recibos originais da despesa, cópias do
relatório médico que contenha a descrição do diagnóstico e do procedimento
recomendado e, quando for o caso, cópia dos laudos dos exames realizados.
Cláusula 26: Nos casos em que os serviços
oferecidos neste contrato não estiverem comprovadamente disponíveis na área
geográfica de execução do mesmo, terão os beneficiários direito de serem
atendidos em outra localidade na qual existam serviços da mesma natureza,
oferecidos por cooperativa médica do tipo UNIMED, hipótese na qual dependerão
de prévia autorização e referenciamento da
CONTRATADA.
Cláusula 27: As cláusulas referentes a exclusões ou
limitações, aqui previstas, aplicam-se cumulativamente, sem que a incidência de
uma exclua a de outras.
VI.
CARÊNCIAS
Cláusula 28: Ficam estabelecidos, para a utilização dos
serviços aqui convencionados, em relação a cada beneficiário, a contar da data
da assinatura deste ou a contar da inclusão posterior, os seguintes prazos de
carência, sem prejuízo do disposto na cláusula segunda deste contrato:
I. cobertura de casos de urgência ou emergência: 24h (vinte e quatro horas), nos termos previstos neste instrumento;
II. Consultas médicas e exames simples, classificados como aqueles em que não são necessária autorização prévia por parte da CONTRATADA, 30 (trinta) dias, nos termos previstos neste instrumento;
III. Fisiatria: 60 (sessenta) dias, nos termos previstos neste instrumento;
IV. Demais exames, classificados como aqueles em que é necessária autorização prévia por parte da CONTRATADA, 60 (sessenta) dias, nos termos previstos neste instrumento;
V. internações hospitalares, exceção daquelas expressamente ressalvadas nesta cláusula, 120 (cento e vinte) dias, nos termos previstos neste instrumento;
VI. cirurgias cardíacas e vasculares; diálise peritonial, hemodinâmica, hemodiálises; órteses, próteses, transplantes, radioterapia e quimioterapia, 180 (cento e oitenta) dias, nos termos previstos neste instrumento;
VII - eventos obstétricos a termo: 150 (cento e cinqüenta ) dias, nos termos previstos neste instrumento;
§1º O recém-nascido, cuja mãe natural
haja se valido da cobertura do presente contrato para o parto a termo, terá
direito às coberturas contratuais, durante os 30 (trinta) primeiros dias após o
parto e estará isento de carência, contanto que incluído no presente contrato
até o prazo máximo de 30 (trinta) dias após seu nascimento, mediante
manifestação expressa de vontade do CONTRATANTE.
§ 2º Igual direito terá, observados os mesmos limites
temporais, o filho adotivo do CONTRATANTE.
§ 3º Aplica-se o disposto na cláusula
terceira deste contrato (atendimento ambulatorial de urgência e emergência
decorrente de doença abrangida por cobertura parcial temporária) durante o
cumprimento do período de carência para eventos obstétricos a termo, sempre que
ocorrer a necessidade de assistência médica hospitalar em virtude da condição
gestacional da usuária.
§ 4º As mensalidades contratuais são devidas pelo
CONTRATANTE à CONTRATADA, desde a formalização do contrato, sem embargo do
período de carência.
VII.
NORMAS GERAIS DE ATENDIMENTO
Cláusula 29: A CONTRATADA reserva-se o direito de adotar
mecanismos de regulação do uso adequado às evidências médicas, dos serviços
previstos, os quais, quando não expressos no presente, serão previamente
avisados ao CONTRATANTE.
Cláusula 30: Os usuários, nas hipóteses de comprovada
urgência ou emergência, para que possam usufruir os direitos previstos neste
contrato, deverão tomar as devidas providências nas sedes ou postos
administrativos da cooperativa médica UNIMED que prestará o referido
atendimento, sempre que a urgência ocorrer em localidade atendida por outra
cooperativa médica UNIMED.
Parágrafo único. As cidades onde funcionam cooperativas
médicas UNIMED são aquelas constantes do Guia integrante deste instrumento.
Cláusula 31: Nenhum atendimento ou serviço previsto neste
contrato será dado sem apresentação do cartão de identificação de beneficiário,
fornecido e expedido pela CONTRATADA para os usuários contratuais, acompanhado
de cédula de identidade dos mesmos ou, em relação aos últimos, inexistindo tal
documento, outro que surta efeitos similares.
§ 1º O cartão de que trata o “caput” desta cláusula será entregue aos usuários no prazo máximo de
sessenta (60) dias, a contar da data de assinatura do presente;
§ 2º O cartão de identificação é documento pessoal e
intransferível do usuário, devendo conter, destacadamente, seu período de
validade;
§3º A utilização do cartão de identificação por terceiros,
mesmo sem o consentimento daquele, tornará a CONTRATANTE responsável pelas
despesas indevidamente efetuadas, entre elas as despesas administrativas da
CONTRATADA e, no caso de culpa, por multa de 20% (vinte por cento) incidente
sobre o valor das despesas.
§ 4º O CONTRATANTE, no extravio do
cartão, para obter uma segunda (2ª) via, comunicará o fato imediatamente à
CONTRATADA, arcando com as despesas de extração de outra via, já estipuladas no
valor vigente, à época, de 50% (cinqüenta por cento) de uma despesa de
inscrição (cláusula 43), sem prejuízo do disposto no parágrafo imediatamente
anterior;
§ 5º Cessa a responsabilidade do CONTRATANTE no momento da
comunicação de perda ou extravio;
§ 6º O CONTRATANTE obriga-se a recolher
os cartões expedidos pela CONTRATADA, na hipótese de exclusão dos usuários, ou
em qualquer hipótese de rompimento do vínculo contratual, respondendo, até a
entrega dos mesmos para a primeira, pelos custos operacionais decorrentes dos
atendimentos fornecidos em virtude da sua utilização, durante seu prazo de
validade (valores desembolsados pela CONTRATADA).
Cláusula 32: Todos os atendimentos prestados aos usuários,
que estiverem fora das cláusulas de cobertura contratual ou forem requisitados
durante o período de carência, poderão ser fornecidos, contanto que não
contrarie o Código de Ética Médica, mediante solicitação expressa do
CONTRATANTE e concordância prévia da CONTRATADA, observada o disposto no parágrafo
desta cláusula.
Parágrafo único: Cabe ao usuário tomar as
devidas providências na sede administrativa da última, no sentido de obter
autorização para os serviços a serem prestados na conformidade desta cláusula,
devendo ser os mesmos pagos pelo CONTRATANTE em cobrança separada, pelo sistema
de custo operacional (valores efetivamente desembolsados), neles se incluindo
as despesas administrativas da CONTRATADA.
VIII.
DISPOSIÇÕES ESPECÍFICAS
a)
NA INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Cláusula 33: A internação hospitalar será concedida somente
mediante solicitação escrita do médico associado da CONTRATADA responsável pela
internação e autorizada, quando for o caso, por médico auditor da mesma.
Cláusula 34: A CONTRATADA, mediante exibição do documento
de que fala a cláusula 33 deste instrumento, emitirá
autorização de internação hospitalar (AIH) para a entidade hospitalar, própria
ou credenciada, respeitadas as ressalvas deste convênio, autorizando a baixa,
sempre nos estritos termos contratuais.
§ 1º Nas hipóteses de internação
hospitalar de urgência, poderá a mesma realizar-se mediante exibição do cartão
de identificação do beneficiário, obrigando-se o CONTRATANTE, o usuário, ou
representante dos mesmos, sob pena de perda da cobertura contratual, a
comparecer à sede da CONTRATADA, no prazo improrrogável de dois (2) dias úteis,
para obtenção do fornecimento da AIH.
§ 2º Reserva-se a CONTRATADA o direito de não reconhecer a
internação dita de urgência ou emergência, sempre que a mesma haja ocorrido com
a inobservância do conceito de urgência ou emergência, adotado por este
contrato, ou, ainda, em desacordo com a presente cláusula contratual.
Cláusula 35: A indicação, por parte do médico associado, de
outro hospital que não aqueles previstos no Guia, não terá
valor para fins de cobertura contratual de despesas hospitalares.
b)
SERVIÇOS HOSPITALARES CREDENCIADOS
Cláusula 36: Reserva-se a CONTRATADA o direito de
substituir qualquer estabelecimento hospitalar credenciado, por equivalente,
contanto que comunique, com aviso-prévio de 30 (trinta) dias, por escrito, ao
usuário, indicando o estabelecimento, já credenciado ou não, que irá substituir
aquele desligado.
§ 1º A comunicação de que fala o cabeçalho desta cláusula
será realizada através de boletim informativo da CONTRATADA, que será enviado
ao usuário.
§ 2º Durante o período de aviso-prévio, continuará sendo
utilizado o estabelecimento a ser desligado, sem qualquer prejuízo para o
usuário.
§ 3º Faculta-se ao CONTRATANTE rescindir o contrato, mesmo
na vigência de prazo determinado, caso sinta-se prejudicado com a substituição.
IX.
USUÁRIOS
Cláusula 37: São usuários titulares do presente contrato o próprio CONTRATANTE (militar da ativa e da inatividade remunerada, pensionista ou servidor civil) que, no ato da adesão ou posteriormente, também optar por utilizar, para si, dos serviços de assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e terapia constantes do presente contrato.
Cláusula 38: São usuários dependentes as pessoas inscritas
como dependentes econômicos do contratante, no momento da assinatura do
contrato, de acordo com a seguinte relação:
I. a(o) esposa(o), a(o) companheira(o)
mantida(o) a mais de cinco (5) anos, ou com reconhecimento judicial da união
estável, os(as) filhos(as) solteiros(as) menores de dezoito (18) anos e os
inválidos(as), equiparando-se o adotado, o enteado, o menor cuja guarda seja
designada por determinação judicial e o menor tutelado;
II. pessoa designada;
III. o pai e a mãe;
IV. os(as) filhos(as) estudantes, até vinte e quatro
(24) anos, desde que não tenham nenhuma renda própria.
§ 1º Compete ao CONTRATANTE, quando do fornecimento da
lista de usuários dependentes, justificar o vínculo de dependência conforme
esta cláusula, comprovando-o quando necessário, por todos os meios de prova judicialmente
admissíveis para o caso;
§ 2º Responde o CONTRATANTE pela veracidade dos dados
fornecidos, ficando sujeito à indenização por perdas e danos, na hipótese de
falsidade daqueles, sem prejuízo de outras sanções cabíveis.
§ 3º: Usuário Agregado é todo aquele que, possuindo ou não relação de dependência com o contratante, seja indicado/inscrito por ele mediante manifestação expressa, para utilizar a assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e terapia objeto deste contrato.
Cláusula 39: O CONTRATANTE, ao firmar este instrumento,
entregará à CONTRATADA, para cadastro, a relação de seus usuários.
Parágrafo único. As inclusões ou exclusões de beneficiários
deverão ser efetuadas até o vigésimo (20º) dia de cada mês, não sendo
consideradas, fora desse prazo, para a emissão da fatura do mês subseqüente ou
para contagem de períodos de carência.
Cláusula 40: Assegura-se aos usuários, regularmente
inscrito no presente contrato, se excluídos pelo contratante, desde que assuma
o custeio integral da mensalidade, o direito de manter todos os direitos
previstos neste instrumento, nas condições reguladas nos parágrafos desta
cláusula:
§ 1º O prazo de manutenção deste direito
será equivalente a um terço (1/3) do prazo de inscrição do usuário no plano,
respeitado o limite mínimo de seis (6) e o máximo de 24 (vinte e quatro) meses,
observado o previsto no parágrafo subseqüente, sendo sempre contado a partir da
data comprovada do desligamento do dependente ou agregado.
§ 2º O falecimento do contratante não prejudicará o direito
dos usuários regularmente inscritos.
§ 3º O usuário terá 60 (sessenta) dias, a contar da data em
que seja cientificado dos direitos decorrentes desta cláusula, para exercer os
direitos dela decorrentes, sob pena de decadência e caducidade do próprio
direito.
§ 4º Sem prejuízo do disposto no § 3º desta cláusula,
reserva-se a CONTRATADA o direito de cobrar as mensalidades que decorrerem da
data de comunicação do desligamento do usuário, até a data em que o mesmo
pleitear, diretamente, junto a ela, o exercício do direito, como condição para
sua concessão.
Cláusula 41: Assegura-se ao CONTRATANTE regularmente
inscrito, quando de sua passagem para reserva, eventual reforma,
licenciamento ou desligamento das Forças Armadas, o direito de manter todos os
direitos previstos neste instrumento, nas condições reguladas nos parágrafos
desta cláusula:
§ 1º O prazo de manutenção deste direito
será permanente, caso a inclusão no presente contrato haja sido por período não
inferior a dez (10) anos e, em casos de período menor, de um (1) ano, por ano
de contribuição, na forma prevista no cabeçalho desta cláusula, observado o
previsto no parágrafo subseqüente, sendo sempre computado a partir da data
comprovada do desligamento do CONTRATANTE, em virtude de sua passagem para
reserva, eventual reforma ou licenciamento das Forças Armadas.
§ 2º O direito aqui previsto é extensivo aos usuários do
contratante, regularmente inscritos no contrato, quando da passagem para
reserva, eventual reforma ou licenciamento do último;
§ 3º O falecimento contratante não prejudicará o direito
assegurado aos seus dependentes e agregados regularmente inscritos, mas a
comprovação de que o primeiro foi admitido em novo emprego implicará no
cancelamento obrigatório do benefício.
§ 5º O usuário terá 60 (sessenta) dias, a contar da data em
que seja cientificado dos direitos decorrentes desta cláusula, para exercê-los,
sob pena de decadência e caducidade do próprio direito.
§ 6º Sem prejuízo do disposto no § 5º
desta cláusula, reserva-se a CONTRATADA o direito de cobrar as mensalidades que
decorrerem da data de comunicação do desligamento do usuário, em virtude da sua
passagem para reserva, eventual reforma ou licenciamento, até a data em que o
mesmo pleitear, diretamente, junto a ela, o exercício do direito, como condição
para sua concessão, sem prejuízo das mensalidades vincendas.
XI.
PAGAMENTOS E REAJUSTES
Cláusula 42: Obriga-se a CONTRATANTE a pagar, à CONTRATADA:
I. despesas de inscrição e material, no valor de R$ 27,50
por usuário inscrito, bem como a 1ª (primeira) mensalidade no valor de R$
114,82 (cento e quatorze reais e oitenta e dois centavos), correspondente ao
valor básico da mensalidade, acrescido do percentual referente a sua faixa etária, para cálculo da mensalidade devida, na
conformidade da cláusula 43 deste capítulo.
II. demais mensalidades
contratuais, correspondendo à contribuição do mês subseqüente, calculadas por
pessoa inscrita, sempre observados os parágrafos desta cláusula e a cláusula 43
deste contrato;
III. o valor correspondente às
seguintes co-participações:
a) 40% (quarenta por cento), nas consultas previstas neste
contrato;
b) 40% (quarenta por cento), sobre o valor das sessões fisiátricas;
c) 40% (quarenta por cento), sobre o valor dos atendimentos
e/ou sessões de acupuntura;
d) 66% (sessenta e seis por cento) do valor das consultas
médicas psiquiátricas e atendimentos psicoterápicos.
e) 66% (sessenta e seis por cento) do valor das consultas
médicas e atendimentos foniátricos.
IV- o valor correspondente aos atendimentos cobertos por custo
operacional, tais como previstos contratualmente, pela CONTRATADA, das contas
correspondentes, no valor de tais despesas no mês de respectivo pagamento.
§ 1º: Os valores de pagamento de mensalidades aqui
previstos destinam-se, proporcionalmente, segundo cálculos atuariais próprios
da CONTRATADA, à remuneração dos atos cooperativos principais (serviços
médicos) e ao ressarcimento dos atos cooperativos auxiliares (serviços
indispensáveis ao atendimento médico), tais como despesas laboratoriais, de
raios-X e de urgência.
Cláusula 43: A mensalidade contratual sofrerá as seguintes
variações percentuais, observada a idade do usuário já inscrito no contrato ou
a idade que tenha quando da sua inclusão:
I . usuário inscrito com um dia até 18 (dezoito)
anos completos = valor básico da mensalidade;
II . usuário inscrito com 19 (dezenove) a 23
(vinte e três) anos completos, ou que venha a completá-los durante a vigência
contratual = valor básico da mensalidade acrescido de 5% (cinco por cento);
III . usuário inscrito com 24 (vinte e
quatro) a 28 (vinte e oito) anos completos, ou que venha a completá-los durante
a vigência contratual = valor básico da mensalidade acrescido de 15% (quinze
por cento);
IV . usuário inscrito com 29 (vinte e nove) a 33
(trinta e três) anos completos, ou que venha a completá-los durante a vigência
contratual = valor básico da mensalidade, acrescido de 30% (trinta por cento);
V . usuário inscrito com 34 (trinta e quatro) a
38 (trinta e oito) anos completos, ou que venha a completá-los durante a
vigência contratual = valor básico da mensalidade, acrescido de 50% (cinquenta por cento);
VI . usuário inscrito com 39 (trinta e nove) a 43
(quarenta e três) anos completos, ou que venha a completá-los durante a
vigência contratual = valor básico da mensalidade, acrescido de 90% (noventa
por cento);
VII . usuário inscrito com 44 (quarenta
e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos completos, ou que venha a completá-los
durante a vigência contratual = valor básico da mensalidade, acrescido de 150%
(cento e cinquenta por cento);
VIII . usuário inscrito com 49 (quarenta
e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos completos, ou que venha a completá-los
durante a vigência contratual = valor básico da mensalidade, acrescido de 230%
(duzentos e trinta por cento);
IX . usuário inscrito com 54 (cinqüenta e quatro)
a 58 (cinqüenta e oito) anos completos, ou que venha a completá-los durante a
vigência contratual = valor básico da mensalidade, acrescido de 335% (trezentos
e trinta e cinco por cento); e
X . usuário inscrito com 59 (cinqüenta e nove)
anos completos ou mais idade, ou que venha a completá-los durante a vigência
contratual = valor básico da mensalidade, acrescido de 500% (quinhentos por
cento);
Parágrafo único: Em virtude da mudança da faixa etária,
nenhuma variação percentual atingirá o usuário com mais de 60 (sessenta) anos
de idade.
Cláusula 44: Convencionam as
partes que as obrigações da CONTRATADA, em decorrência dos serviços aqui
previstos, dão ao presente a natureza de um contrato de prestação de serviços
futuros, sendo seus preços passíveis de reajuste, conforme oscilem os custos, a
sinistralidade e os encargos tributários automáticos necessários à sua
execução, tendo-se sempre em conta a sinistralidade inicialmente prevista
dentro dos limites do custeio da mensalidade básica.
Cláusula 45: Os valores aqui estipulados, observada a regra
do parágrafo único desta cláusula, serão reajustados
anualmente, observado sempre, enquanto piso, a variação do IGPM/FGV
(Índice Geral de Preços do Mercado da Fundação Getúlio Vargas no período, e,
enquanto teto, a variação, no mesmo prazo, dos índices, locais ou nacionais,
setorialmente repercutíveis, dos custos de
assistência médica e hospitalar, bem como do preço dos medicamentos, ou a
própria sinistralidade, verificada no conjunto de contratos do mesmo tipo da
CONTRATADA, contanto que estes parâmetros sejam superiores à variação do
IGPM/FGV.
Parágrafo único: Na hipótese de legislação que permita
reajustes, em prazos menores que o aqui estipulado, o presente contrato ficará
automaticamente adaptado ao prazo mínimo previsto em lei.
Cláusula 46: o CONTRATANTE pagará mensalmente à CONTRATADA os
valores aqui estipulados mediante desconto em folha, implantado
obrigatoriamente pelo Centro de Pagamento do Exército. A CONTRATADA poderá, em face da impossibilidade de
implantação temporária ou não do citado desconto, emitir duplicatas de
prestação de serviços, correspondente ao valor do débito corrigido pelo
IGPM/FGV, acrescido de juros moratórios de 12% (doze por cento) ao ano e multa
de 10% (dez por cento) sobre o valor do débito, valendo este instrumento como
comprovante de solicitação e efetiva prestação dos serviços representados pelo
título.
§ 1º Na hipótese de tratar-se de cobrança de mensalidades
contratuais, fica expresso que a prestação de serviços, cobrada através das
duplicatas, é a colocação, à disposição dos usuários, da cobertura dos serviços
contratualmente referidos, ainda que não sejam os
mesmos usufruídos no período, o que não desfigura, para quaisquer efeitos, a
natureza da prestação.
§ 2º O CONTRATANTE não terá direito aos
serviços aqui pactuados, caso esteja com suas mensalidades há 60 (sessenta)
dias em atraso e caso haja comunicação prévia, pela CONTRATADA, desta circunstância,
ficando suspenso este prazo, tanto quanto suspenso ficará o prazo de contagem
de carências, durante o período de internação hospitalar dos usuários, e
tornando a contar, pelo que lhe faltar, a partir da alta hospitalar.
§ 3º Fica facultado ao CONTRATANTE usufruir ou não do objeto
do presente contrato na qualidade de usuário titular, podendo a seu livre
critério contratar os planos de assistência médico-hospitalar oferecidos apenas
para seus dependentes e agregados, obrigando-se, no entanto, ao pagamento
das mensalidades, participações e demais encargos de todos os usuários
inscritos.
XII.
EXTINÇÃO CONTRATUAL
Cláusula 47: O presente contrato, observada a sua cláusula 58, inicia na sua assinatura e termina exatamente um (1) ano após, sendo automaticamente renovável por períodos iguais, contanto que não haja denúncia pelas partes contratantes em até trinta (30) dias antes do término de sua vigência.
§ 1º Fora do prazo de aviso prévio previsto no cabeçalho desta cláusula, o CONTRATANTE poderá rescindi-lo, observado o parágrafo subseqüente desta cláusula e pagando multa equivalente à metade das mensalidades que seriam devidas até o final de cada prazo determinado.
§ 2º A utilização, por parte dos usuários, de internações hospitalares, em prazo superior a 40 (quarenta) dias consecutivos ou intercalados, ao longo do ano contratual, obrigará o CONTRATANTE a manter o pacto pelo prazo contratual determinado que ultrapassar a internação, sem possibilidade de rescindi-lo, ainda que pagando a multa prevista no primeiro parágrafo desta cláusula.
§ 3º Não se aplica o disposto no parágrafo primeiro desta cláusula, quando a exclusão do usuário dever-se à perda da condição contratual que permitiu sua inclusão.
Cláusula 48: Rescinde-se o contrato, de pleno direito, por
parte do CONTRATANTE, no caso de haver sonegação dos serviços, de forma
contratualmente não prevista ou vedada, por parte da CONTRATADA, desde que a
última, notificada extrajudicialmente do fato, não se comprometa a prestá-los,
indenizando eventuais e comprovados prejuízos.
Parágrafo único: Na hipótese prevista nesta cláusula,
caberá à CONTRATADA indenizar o CONTRATANTE das despesas diretamente
relacionadas com os prejuízos decorrentes da sonegação dos serviços.
Cláusula 49: Rescinde-se o contrato, de pleno direito, em
favor da CONTRATADA, no caso de fraude, ausência de fornecimento de documentos
e informações contratualmente previstos e inadimplemento de valores
contratualmente devidos pelo CONTRATANTE, por período de sessenta (60) dias,
desde que o último, notificada do fato, não venha a
atualizar, completamente, com os acréscimos legais e contratuais, as
mensalidades devidas ou cumprir com as obrigações contratualmente exigíveis.
Parágrafo único: Na hipótese de rescisão prevista nesta
cláusula, caberá ao CONTRATANTE indenizar a CONTRATADA dos valores em débito.
XIII.
DISPOSIÇÕES GERAIS E FORO
Cláusula 50: Os direitos decorrentes deste contrato são
exclusivamente aqueles nele previstos na legislação, convencionando as partes
contratantes que qualquer reclamação decorrente do presente instrumento,
somente será feita pela partes contratantes ou seus usuários.
Cláusula 51: O CONTRATANTE, nos termos de aditamento
contratual, legará a continuidade do contrato aos usuários, valendo-se do
Benefício Família (BF), cujo teor constituirá instrumento anexo ao presente.
Cláusula 52: A CONTRATADA poderá transferir,
a outra entidade, todos os direitos e obrigações decorrentes do contrato
firmado nesta mesma data pela primeira com o CONTRATANTE, no que concerne aos
serviços auxiliares ao trabalho médico, quais sejam a contratação de hospitais,
ambulatórios, pronto-atendimentos credenciados, laboratórios e serviços de
pesquisa diagnóstica, observados os parágrafos desta cláusula.
§ 1º O CONTRATANTE desde já concorda com a transferência,
caso venha a ser realizada e se compromete a cumprir, perante a CESSIONÁRIA, a
ser identificada no momento oportuno, com todas as obrigações previstas naquele
contrato.
§ 2º A cessão realizada não exime a
CONTRATADA de qualquer ônus perante o CONTRATANTE e os seus usuários, ficando
aquela, juntamente com a CESSIONÁRIA, solidariamente responsáveis perante os
últimos, pela execução dos serviços contratuais, em momento algum podendo ser
alegada irresponsabilidade pela execução de prestações contratuais, como motivo
para eximir-se de cumpri-las, ainda que substitutivamente.
Cláusula 53: Integram o presente contrato:
I. Manual de Orientação (uma unidade);
II. o livreto “Guia Médico e de
Serviços” (uma unidade);
III. o Rol de Procedimentos
adotado pela CONTRATADA à época da assinatura do presente;
IV. Tabela de Reembolso, com os valores que serão pagos
pela CONTRATADA, ao CONTRATANTE, nas hipóteses de reembolso contratualmente
previstas;
V. o Regulamento do Transporte Aeromédico
(RTA) e do Benefício Família (BF) (uma unidade), e
VI. Manual do usuário (uma unidade).
§ 1º Quando da renovação dos elementos contratuais aqui
descritos, será obrigação da CONTRATADA fornecer,
gratuitamente, ao CONTRATANTE, um exemplar de cada componente renovado, o qual
será colocado à disposição, mediante aviso, desta, na sede daquela.
§ 2º O CONTRATANTE ou qualquer usuário poderá obter cópia
adicional do presente contrato e de seus elementos integrantes, junto à
CONTRATADA, contanto que pague as despesas de reprodução.
Cláusula 54: Fica explicitamente
convencionado que a CONTRATADA terá o direito de sub-rogar-se, em nome do
CONTRATANTE, até o limite das suas efetivas despesas com atos auxiliares, no
pedido indenizatório, junto a pessoas físicas e jurídicas, pelos danos causados
por estas àqueles, em virtude de atos ilícitos, sendo que, na falta de outra
estipulação, terá direito de receber os valores indenizatórios decorrentes do
seguro de responsabilidade civil, obrigatório ou facultativo, que der cobertura
ao atendimento recebido pelo usuário, observados ainda os seguintes parágrafos:
I. O CONTRATANTE terão obrigação de prestar todas as
informações, praticar todos os atos e entregar toda a documentação que for
necessária à indenização de que cuida esta cláusula, sob pena de denúncia
contratual;
II. Nas hipóteses de atendimento de urgência, terá o
CONTRATANTE ou seus usuários o prazo de cinco (5) dias úteis para providenciar
a documentação necessária à percepção, pela CONTRATADA, da indenização pretendida,
sob pena de ressarcimento de perdas e danos.
Cláusula 55: Fica eleito o foro da cidade de Porto Alegre
(RS), para a solução de qualquer litígio proveniente deste instrumento, com
renúncia expressa de qualquer outro.
Cláusula 56: O presente contrato vigora a partir de sua assinatura pela CONTRATADA, caso as partes não venham a se arrepender, por escrito, em sete (7) dias úteis a contar daquela data, desde que não tenham usufruído dos serviços previstos nele.
XIV.
DO ENCERRAMENTO
Assim acertados, firmam o presente em duas (2) vias de
igual teor e conteúdo, na presença de duas (2) testemunhas instrumentais,
ficando uma (1) via para cada parte
Porto Alegre,........ de ................................... de 2...... .
_____________________________
CONTRATANTE
_____________________________
CONTRATADA
TESTEMUNHAS:
___________________________ _________________________
TABELA DE VALORES E
PARTICIPAÇÕES – PLANO UNIMAX GLOBAL COLETIVO
1. Característica do Produto:
Abrangência NACIONAL.
Modalidade em pré-pagamento, cobertura ambulatorial e hospitalar com
obstetrícia, acomodações privativa ou semiprivativa com participações nas consultas médicas
(Inclusive Urgência e Emergência) 40%, com
participações permanentes em fisiatrias e acupunturas 40% .Consultas psiquiátricas e foniátricas
66%.
2. Tipo de Contratação: Pessoa Física
3. Distribuição das
faixas etárias:
Faixas Etárias |
Privativo com Participação |
Semi Privativo Com Participação |
|
até 18 anos |
114,82 |
69,60 |
|
|
120,57 |
73,07 |
|
|
132,05 |
80,03 |
|
|
149,27 |
90,47 |
|
|
172,24 |
104,38 |
|
|
218,16 |
132,22 |
|
|
287,06 |
174,00 |
|
|
478,92 |
229,70 |
|
|
499,48 |
302,71 |
|
59 ou mais |
688,94 |
417,54 |
4. Valores:
a.
Taxa de
inscrição: R$ 27,50 por adesão.
b. Mensalidade: Tomando-se por base a distribuição da faixa etária dos usuários, calculamos o valor da fatura.
5. Carências:
|
PROCEDIMENTOS |
CARÊNCIAS A CUMPRIR |
|
Urgências / Emergências (em caráter ambulatorial) |
24 horas |
|
Consultas e Exames Simples |
30 dias |
|
Exames Complementares |
60 dias |
|
Hospitalização |
120 dias |
|
Radio / Quimio / Diálises e Hemodiálise |
180 dias |
|
Cirurgias Cardíacas e Vasculares / Hemodinâmicas. |
180 dias |
|
Transplantes rins e córneas |
180 dias |
|
Órteses e Próteses |
180 dias |
|
Obstetrícia |
150 dias |
|
UNIAIR. |
Conforme Regulamento. |
Obs.: Será analisado o aproveitamento de carência para usuários que
já possuam plano de saúde.
6. Cobertura parcial Temporária: Sujeito à análise da auditoria médica.
a) prestação de serviços de consultas médicas, por médicos
associados da CONTRATADA, nos termos das cláusulas deste contrato;
b) prestação de serviços urgenciais,
nos prontos-atendimentos e demais serviços credenciados pela CONTRATADA, nos
termos das cláusulas deste contrato;
c) atendimentos por médicos associados da CONTRATADA, nos
termos das cláusulas deste contrato;
d) exames necessários ao diagnóstico, nos termos das
cláusulas deste contrato;
e) serviços ambulatoriais, nos termos das cláusulas deste
contrato; e
f) internações hospitalares, nos termos das cláusulas deste
contrato.
II.
PREÂMBULO
Os usuários dependentes
ou agregados inscritos/indicados pelo CONTRATANTE, todos adiante chamados genericamente usuários, em função
do objeto supramencionado e tendo em vista o presente pacto, terão direito a
usufruir dos serviços já referidos e mais além especificados, na conformidade
das cláusulas subseqüentes, devidamente explicadas pelo(s) representante(s) da
última, presumindo-se que sua assinatura foi precedida da leitura de seu texto,
por parte da primeira.
Outrossim, para fins de melhor compreensão das disposições
contratuais, fica ciente o CONTRATANTE que, em anexo ao presente é distribuído
um Manual de Orientação, o qual deverá ser lido antes da assinatura deste
contrato, porquanto estabelece regras gerais para compreensão, ao mesmo tempo
que explica as principais palavras técnicas aqui utilizadas.
III.
PROVIDÊNCIAS PRELIMINARES AO CONTRATO (LESÕES PREEXISTENTES)
Cláusula primeira: É dever prévio do
pré-CONTRATANTE, em seu nome próprio, quando for o caso, e em nome dos que
pretenda incluir no contrato, informar sobre as doenças ou lesões à saúde
preexistentes à assinatura do presente contrato, de que sejam portadores os
usuários a serem inscritos, observado o disposto nos parágrafos desta cláusula.
§ 1º A informação solicitada será preenchida na
conformidade do formulário anexo, integrante do presente contrato.
§ 2º A informação errônea, em qualquer das suas
modalidades, da condição sabida de doença ou lesão preexistente, implicará na
suspensão e denúncia contratual , nos termos da
cláusula 50 deste contrato.
§ 3º O CONTRATANTE autoriza desde já que a CONTRATADA
investigue, junto aos médicos e estabelecimentos de saúde que sejam detentores
de dados relevantes, as informações aqui fornecidas, sobre a saúde dos
candidatos a usuários, não podendo ser alegado no futuro, qualquer violação à sigilo, decorrente da investigação que for realizada, com
o fim exclusivo de constatar a veracidade das informações prestadas, conforme
esta cláusula.
§ 4º Faculta-se à CONTRATADA o direito de colocar, para
escolha do pré-CONTRATANTE, médicos associados, para que o candidato à usuário, sem ônus para ele ou para o pré-CONTRATANTE,
realize entrevista visando elaborar formulário com objetivo de averiguação da
existência ou não de doença ou lesão, anterior ao exame.
§ 5º Caso o pré-CONTRATANTE concorde com a realização da entrevista,
estará igualmente concordando, sem qualquer ônus, na efetivação de perícias e
exames que o médico cooperado escolhido entenda necessário realizar para
elaboração do formulário. Ressalte-se que os custos de tais exames e perícias
são da responsabilidade da CONTRATADA.
§ 6º A recusa do CONTRATANTE poderá implicar em recusa de
aceitação da proposta por parte da CONTRATADA.
Cláusula segunda: Constatada, de qualquer forma, a
existência de doença ou lesão preexistente à proposta de contratação, os usuários
do contrato não terão direito, pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses, a
contar da data de assinatura deste, ao atendimento diretamente decorrente da
doença ou lesão preexistente, ressalvado o disposto na cláusula terceira.
Cláusula terceira: Na vigência do
disposto na cláusula segunda deste contrato, ainda assim terá o usuário direito
a atendimentos de urgência ou emergência, mesmo que decorrentes da doença ou
lesão preexistente, em dependências ambulatoriais, até as primeiras 12 (doze)
horas de atendimento, ou até que fique caracterizada a necessidade de
internação hospitalar, conforme a hipótese que ocorrer em primeiro.
Parágrafo único: Decorrido o
prazo de que fala o cabeçalho desta cláusula, ou caracterizada a necessidade de
internação hospitalar, cessa, a partir daí, a responsabilidade da CONTRATADA.
IV . SERVIÇOS CONTRATUAIS
A . Disposições Gerais
Cláusula Quarta: Todos os atendimentos médicos previstos neste contrato serão fornecidos no limite do rol de procedimentos previsto na “Tabela Referencial da Unimed Porto Alegre”, em anexo, parte integrante deste instrumento, cujo teor compreende a integralidade do rol de procedimentos determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente na data de assinatura do contrato, obedecidas, em acréscimo, as disposições do presente instrumento.
Parágrafo Único: Todo e qualquer procedimento que não conste na “Tabela referencial da Unimed Porto Alegre”, que trata o “caput” desta cláusula, resta excluído da cobertura deste contrato.
B . Consultas Médicas
Cláusula Quinta: Os usuários terão direito de ser atendidos exclusivamente por médicos cooperados da CONTRATADA, para realização de consultas, nos consultórios particulares dos últimos, no horário normal de suas clínicas, obedecidas as regras que disciplinam o atendimento nas mesmas, observadas exclusões, limitações e regulamentações previstas neste contrato.
Parágrafo Único: A consulta de que trata o “caput” desta cláusula igualmente ocorre quando do atendimento, realizado pelo médico cooperado da CONTRATADA, nos pronto-atendimentos e nosocômios, próprios ou credenciados desta última.
Cláusula Sexta: Os profissionais cooperados, suas especialidades médicas, os ambulatórios, serviços e hospitais, próprios e credenciados, são aquelas constantes do "Guia de Orientação ao Usuário", adiante denominado simplesmente Guia, entregue em anexo ao presente contrato, onde recairá a livre escolha do usuário.
Parágrafo Único. O Guia será renovado periodicamente, competindo ao usuário informar-se, perante o médico cooperado e perante a CONTRATADA, das alterações verificadas entre uma edição e outra, para fins de exercício regular dos direitos conferidos por este instrumento, ressalvadas as hipóteses contratuais específicas relativas aos serviços credenciados.
C . Pronto-Atendimento
Cláusula Sétima: O atendimento de urgência dos usuários será feito através de serviços de pronto-atendimento ou dos serviços de urgência ambulatoriais, sempre observadas as exclusões de cobertura e as carências previstas nas cláusulas deste contrato.
Parágrafo Único: Os profissionais cooperados, suas especialidades médicas, os ambulatórios, serviços e hospitais, próprios e credenciados/referenciados da CONTRATADA, são aquelas, e somente aquelas, expressamente previstas no Guia, onde recairá a livre escolha do usuário.
D . Exames e Tratamentos
Cláusula Oitava: Os usuários terão direito a exames diagnósticos e tratamentos ambulatoriais, nos termos das cláusulas deste contrato.
Cláusula Nona: Os exames e tratamentos ambulatoriais, que sejam solicitados por médicos cooperados, enquanto necessários ao seu diagnóstico, e que serão cobertos por este contrato, são aqueles expressamente previstos e incluídos na lista de procedimentos da “Tabela Referencial da Unimed Porto Alegre”, vigente ao tempo de formalização do presente, sempre observadas as exclusões de cobertura e as carências, previstas nas cláusulas deste contrato.
§ 1º: Os serviços de exames e análises clínicas serão realizados somente aqueles constantes no Guia, ressalvada a hipótese prevista no parágrafo subseqüente desta cláusula.
§ 2º: Se os serviços constantes no Guia não contarem, em sua estrutura de prestação de serviços, com algum exame ou alguma análise coberta pelo presente contrato, os usuários, mediante autorização especial e prévia da CONTRATADA, poderão realizar o serviço em outro laboratório da rede credenciada pela última.
Cláusula 10: As pequenas cirurgias, entendidas como aquelas com porte anestésico igual a zero (0), tal como previstas na “Tabela Referencial da Unimed Porto Alegre” poderão realizar-se, desde que previamente autorizada pela CONTRATADA, no consultório do médico cooperado.
Parágrafo único: As pequenas cirurgias poderão realizar-se, a juízo exclusivo do médico cooperado assistente, nos ambulatórios próprios ou locados pela CONTRATADA, ou ainda no próprio consultório do médico cooperado assistente, sempre sendo necessária autorização prévia da própria CONTRATADA.
Cláusula 11: A cobertura ambulatorial e de urgência/emergência prevista neste contrato resta limitada, exclusivamente, ao Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericórdia; Instituto de Cardiologia, Hospital São Lucas da PUC, Hospital Divina Providência e Hospital Ernesto Dorneles, todos na Cidade de Porto Alegre e nas demais Cidades do Estado do Rio Grande do Sul, nos Hospitais credenciado/referenciados pelo Sistema Unimed do Rio Grande do Sul.
Cláusula 12: Observadas as limitações e exclusões, todos previstos nas cláusulas deste contrato, o atendimento a ser realizado por médico cooperado, nas hipóteses de atendimento ambulatorial terá cobertura exclusivamente para os eventos expressamente previstos no rol de procedimentos arrolados na “Tabela Referencial da Unimed Porto Alegre”, vigente à época da contratação, anexa e parte integrante deste instrumento.
E . Internação Hospitalar
Cláusula 13: A cobertura para internação hospitalar prevista neste contrato resta limitada, exclusivamente, ao Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericórdia; Hospital São Lucas da PUC, Hospital Divina Providência, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Instituto de Cardiologia e Hospital Ernesto Dorneles, todos na Cidade de Porto Alegre e nas demais Cidades do Estado do Rio Grande do Sul, nos Hospitais credenciado/referenciados pelo Sistema Unimed do Rio Grande do Sul.
Cláusula 14: Observadas as limitações e exclusões, bem como o procedimento de obtenção da Autorização de Internação Hospitalar (AIH), todos previstos nas cláusulas deste contrato, o atendimento a ser realizado por médico cooperado, nas hipóteses de internação, terá cobertura nos seguintes termos:
I. eventos previstos no rol de procedimentos previstos na “Tabela Referencial da Unimed Porto Alegre”, vigente à época da contratação, anexa e parte integrante deste instrumento;
II. despesas hospitalares em quarto semiprivativo, sem banheiro privativo, com até quatro leitos, exclusivamente nos hospitais referenciados na Cláusula Quinta, acima.
III. despesas
com diárias de acompanhantes de menores de 18 (dezoito) anos e de maiores de 60
(sessenta) anos de idade, desde que com a prévia e expressa solicitação do
usuário idoso ou por determinação do médico assistente cooperado, durante o
período de internação contratualmente coberto;
IV. despesas com serviços normais de enfermagem, durante o período de internação contratualmente coberto;
V. despesas com salas de cirurgia e parto, durante o período de internação contratualmente coberto;
VI. despesas com materiais hospitalares e medicamentos nacionais previstos, durante o período de internação contratualmente coberto;
VII. despesas de exames contratualmente previstos, contanto que requisitados pelos médicos associados, no período de internação contratualmente coberto;
Parágrafo único: Os serviços aqui convencionados serão prestados exclusivamente nos hospitais referenciados pela CONTRATADA, nos termos da cláusula quinta deste contrato.
V . EXCLUSÕES E LIMITAÇÕES
A . Exclusões de Cobertura no Atendimento Ambulatorial
Cláusula 15: Estão expressamente excluídos deste contrato, não gerando direito a qualquer tipo de cobertura, sem prejuízo das limitações previstas nas cláusulas subseqüentes, os seguintes procedimentos:
I – Nos atendimentos ambulatoriais:
a) tratamentos clínicos e ambulatoriais experimentais, em qualquer hipótese;
b) procedimentos clínicos e ambulatorial para fins estéticos, em qualquer hipótese;
c) fornecimento de medicamentos e materiais, em qualquer hipótese;
d) fornecimento de próteses, órteses, válvulas, acessórios e outros, em qualquer hipótese;
e) todo e qualquer procedimento após a décima segunda hora de permanência, em estabelecimento hospitalar;
f) procedimentos de diagnósticos de qualquer natureza, sem intuito de recuperação da saúde, com finalidade meramente especulativa (ex.:check up);
g) qualquer tipo de terapêutica na especialidade de Hemodinâmica;
h) todo e qualquer ato cirúrgico com porte anestésico diferente de zero (0).
i) quimioterapia intra-tectal ou as que demandem internação;
j) radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia, em qualquer hipótese;
l) nutrição enteral ou parenteral, em qualquer hipótese;
m) embolizações e radiologia intervencionista, em qualquer hipótese;
n) tratamento fonoaudiológico
de qualquer natureza;
o) qualquer atendimento ambulatorial nos
seguintes Hospitais: Hospital Banco de Olhos, Hospital Beneficência Portuguesa,
Hospital Cristo Redentor, Hospital Fêmina, Hospital
Mãe de Deus, Hospital Moinhos de Vento, Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital Petrópolis, Hospital Vila Nova, Hospital Maia Filho,
Hospital Parque Belém e Instituto do Coração, todos na Cidade de Porto
Alegre, Estado do Rio Grande do Sul.
II – Nos atendimentos hospitalares:
a) tratamentos clínicos e cirúrgicos experimentais;
b) procedimentos clínicos, cirúrgicos, órteses e próteses para fins estéticos;
c) internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
d) fornecimento de medicamentos e materiais estrangeiros, que não estejam nacionalizados, ou que possuam similar nacional, e em qualquer hipótese, todo e qualquer tipo de medicamento e equipamento para tratamento domiciliar;
e) transplantes e despesas decorrentes de transplantes à exceção de transplante de córnea e rim;
f) fornecimento de próteses, órteses,
acessórios e outros, em qualquer hipótese,
quando não ligados ao ato cirúrgico;
g) atendimento pré natal quando não incluir cobertura obstétrica;
h) qualquer atendimento nos seguintes
Hospitais: Hospital Banco de Olhos, Hospital Beneficência Portuguesa, Hospital
Cristo Redentor, Hospital Fêmina, Hospital Mãe de
Deus, Hospital Moinhos de Vento, Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital Petrópolis, Hospital Vila Nova, Hospital Maia Filho,
Hospital Parque Belém e Instituto do Coração, todos na Cidade de Porto
Alegre, Estado do Rio Grande do Sul.
III – Em qualquer hipótese, nos atendimentos ambulatoriais e hospitalares:
a) inseminação artificial;
b) tratamentos de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética;
c) tratamento em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais; clínicas para acolhimento de idosos;
d) fornecimento de todo e qualquer tipo de medicamento, material e equipamento para tratamento domiciliar;
e) todo e qualquer procedimento odontológico;
f) toda e qualquer cobertura ligada à Medicina Ocupacional e ao Acidente de Trabalho;
g) tratamentos ilícitos e antiéticos;
h) casos de cataclismos, guerras e comoções internas no país, quando declarados pela autoridade competente;
i) consultas domiciliares;
j) todo e qualquer procedimento que não esteja expressamente previsto na “Tabela de Referência da Unimed Porto Alegre”, parte integrante deste contrato;
l) remoções terrestres, em qualquer
hipótese.
B . Área de Abrangência Geográfica
Cláusula 16: Este plano cobre os atendimentos nele previstos, desde que realizados nos serviços médicos cooperativados e em ambulatórios e hospitais credenciados/referenciados pela CONTRATADA, existentes no limite geográfico do Estado do Rio Grande do Sul.
§ 1º: A indisponibilidade dos serviços contratados, dentro do limite geográfico previsto nesta cláusula, nos serviços médicos cooperativados e serviços auxiliares próprios ou credenciados nela existentes, dará direito ao usuário de ser atendido no local previamente referenciado pela CONTRATADA, às expensas da última, obedecidas as disposições das cláusulas 27 e 28 deste contrato.
§ 2º: Caberá à CONTRATADA previamente indicar e especificamente autorizar os serviços de que fala o parágrafo anterior desta cláusula.
§ 3º: O descumprimento da prévia comunicação de que fala o parágrafo anterior desta cláusula implicará na perda do direito de custeio, nestas hipóteses.
C . Disposições Específicas
Sobre Atendimento Domiciliares
Cláusula 17: Excluem-se do presente contrato os atendimentos domiciliares dos usuários.
D . Disposições Específicas Sobre Internação
Hospitalar
Cláusula 18: A CONTRATADA comunica ao CONTRATANTE que a internação hospitalar é recurso auxiliar ao tratamento médico, somente utilizável na hipótese de não haver meio mais recomendável e adequado ao próprio tratamento, conforme as regras comuns de experiência e conhecimento técnico-médico.
Cláusula 19: Em virtude do preceituado na cláusula 18 deste contrato, os prazos de internação hospitalar serão estritamente determinados pelo médico cooperado assistente que solicitar a internação ou a prorrogação da baixa, respeitados os limites previstos na cláusula 22, abaixo, sem outra limitação temporal.
Cláusula 20: A comprovação de fraude contratual, por parte do CONTRATANTE ou de seus usuários, no sentido de tentar obter ou manter internação hospitalar, sem que a mesma seja estritamente necessária à reversão da fase aguda da patologia determinante da internação, implicará na rescisão contratual, nos termos determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sem prejuízo das perdas e danos cabíveis no caso.
Cláusula 21: Persistindo uma internação hospitalar,
além do prazo normalmente previsto, para reversão da fase aguda da patologia
determinante da baixa, segundo as regras normais da experiência e do
conhecimento técnico-médico, a CONTRATADA
fica autorizada a designar peritos médicos para, em contato com o médico
cooperado assistente que solicitar a internação, o CONTRATANTE, o próprio
usuário e seus familiares, averiguarem a necessidade de manutenção da
internação hospitalar.
§ 1º: O CONTRATANTE e seus usuários obrigam-se a envidar todos os esforços razoáveis no intuito de colaborar com o trabalho dos peritos.
§ 2º: Uma vez comprovada a ausência de necessidade da continuidade da baixa hospitalar, a CONTRATADA reserva-se o direito, segundo este contrato, de cancelar sua responsabilidade pelo custeio da internação, tão logo findo o último prazo previsto pelo médico cooperado que solicitar a internação autorizada pela CONTRATADA.
§ 3º: Fica o CONTRATANTE ciente de que a CONTRATADA, para melhor cumprimento das disposições desta cláusula, através do seu regramento interno, autorizará as baixas ou a continuidade das internações na periodicidade que estabelecer, através de suas normas administrativas próprias.
E . Disposições Específicas Sobre Transtornos
Psiquiátricos
Cláusula 22: É garantido o atendimento ao usuário em virtude de transtornos psiquiátricos, nas formas previstas nesta e nas demais cláusulas deste contrato, observados os limites de co-participação igualmente nele previstos, nos seguintes casos:
I. emergências em instalações ambulatoriais;
II. psicoterapia de crise, limitada ao prazo
máximo de 12 (doze) semanas ou 12 (doze sessões) ambulatoriais, por ano de
contrato, não-cumulativos, o que ocorrer primeiro.
III. no máximo 30 (trinta) dias de internação anual, não-cumulativos, em hospital psiquiátrico ou unidade de enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise; e
IV. no máximo 15 (quinze) dias de internação anual, não-cumulativos, em hospital geral, para portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo, ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização.
§ 1º: Além da cobertura prevista no inciso III desta cláusula, o usuário portador de transtornos psiquiátricos, em comprovada situação de crise, poderá dispor de até oito (08) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia.
§ 2º: Para os diagnósticos
F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98, todos constantes e relacionados no
CID
Cláusula 23: A utilização dos serviços ambulatoriais previstos na cláusula 22 deste contrato implicará na co-participação, pelo CONTRATANTE, na forma estabelecida nas cláusulas deste contrato que cuidam da contraprestação pecuniária.
F . Disposições Específicas Sobre Transplantes
Cobertos
Cláusula 24: Este contrato somente fornece cobertura aos transplantes de rim e córnea, as quais compreendem:
I. despesas médico-hospitalares com doadores vivos;
II. medicamentos utilizados durante a internação;
III. despesas médicas e hospitalares da internação;
IV. acompanhamento clínico no pós-operatório, excluindo-se os medicamentos de manutenção e
V. despesas de captação, transporte e preservação de órgãos, no território nacional, caso existentes.
§ 1º. É condição indispensável, para efetivação da presente cobertura, no caso de doação de órgão de pessoa morta, a inscrição prévia, por conta própria, do usuário, em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos da Administração Pública, com inteira sujeição aos critérios legais de fila única de espera e de seleção.
§ 2º. Restam excluídos da cobertura do presente contrato, os denominados transplantes autólogos, em que o doador é o próprio beneficiário.
G . Disposições Gerais
Cláusula 25: Observados os limites da cláusula sétima e as hipóteses previstas nas cláusulas 27 e 28, deste contrato, os serviços aqui convencionadas somente serão prestados nos consultórios dos médicos associados, nos serviços ambulatoriais e de urgência, bem como nos hospitais, credenciados/referenciados da CONTRATADA, todos estes localizados dentro dos limites geográficos previsto para este contrato.
Cláusula 26: As coberturas garantidas pela CONTRATADA, nos termos deste contrato, não alcançam, ressalvado o atendimento fornecido conforme as cláusulas 27 e 28 deste contrato, despesas junto a médicos não cooperados e pagamentos de serviços efetuados em entidades que não sejam referenciadas/credenciadas pela CONTRATADA ou, mesmo credenciadas, estejam expressamente excluídas no presente contrato.
Cláusula 27: Na hipótese de encontrar-se em trânsito, passagem, em localidade na qual não exista uma Cooperativa UNIMED ou, mesmo existindo, não disponha de terapêutica necessária e coberta por este contrato, terá, o usuário, no caso de necessitar de comprovado atendimento de urgência ou emergência, ou a pessoa que por ele fizer a despesa, direito a ressarcir-se dos seus custos, neles se incluindo a remoção, no território nacional, quando ficar caracterizada, a pedido do médico assistente, a falta de recursos para continuidade de atenção ao usuário, observado o disposto nos parágrafos desta cláusula.
§ 1º: Os valores de ressarcimento são aqueles fixados na Tabela de Reembolso da Unimed Porto Alegre, sendo reajustáveis pelos mesmos parâmetros de reajuste das mensalidades contratuais.
§ 2º: O usuário ou seu responsável deverão, na necessidade de remoção, realizar prévio contato com a CONTRATADA, de forma a permitir que a mesma assuma a condução do processo de remoção.
§ 3º: Na hipótese em que o usuário ou seu responsável comprovem não terem tido oportunidade de realizar o prévio contato ou não terem tido sucesso na sua efetivação, a responsabilidade, pelos custos, por parte da CONTRATADA, será integral.
§ 4º: Caso não seja comprovada a hipótese prevista no parágrafo terceiro desta cláusula, a CONTRATADA reembolsará o CONTRATANTE do exato valor que gastaria, segundo sua própria tabela ou de acordo com seus usos e costumes, para remoção na mesma distância.
§ 5º: O disposto nesta cláusula, quanto à remoção, aplica-se igualmente nas hipóteses de urgência e emergência, dentro da área de abrangência geográfica do contrato, na qual for impossível a continuidade do atendimento, no local inicialmente procurado pelo usuário, contanto que o mesmo não possa, sem risco de vida, autolocomover-se.
§ 6º: O pedido de reembolso será instruído mediante a apresentação, pelo CONTRATANTE, dos recibos originais da despesa, cópias do relatório médico que contenha a descrição do diagnóstico e do procedimento recomendado e, quando for o caso, cópia dos laudos dos exames realizados.
Cláusula 28: Nos casos em que os serviços oferecidos neste contrato não estiverem comprovadamente disponíveis na área geográfica de execução do mesmos, terão os beneficiários direito de serem atendidos em outra localidade na qual existam serviços da mesma natureza, oferecidos por cooperativa médica UNIMED, hipótese na qual dependerão de prévia autorização e referenciamento da CONTRATADA.
Cláusula 29: As cláusulas referentes a exclusões ou limitações, aqui previstas, aplicam-se cumulativamente, sem que a incidência de uma exclua a de outras.
VI . CARÊNCIAS
Cláusula 30: Ficam estabelecidos, para a utilização dos serviços aqui convencionados, em relação a cada beneficiário, a contar da data da assinatura deste ou a contar da inclusão posterior, os seguintes prazos de carência:
I. cobertura de casos de urgência ou emergência: 24h (vinte e quatro horas), nos termos previstos neste instrumento;
II. Consultas médicas e exames simples, classificados como aqueles em que não é necessária autorização prévia por parte da CONTRATADA, 30 (trinta) dias, nos termos previstos neste instrumento;
III. Fisiatria: 60 (sessenta) dias, nos termos previstos neste instrumento;
IV. Demais exames, classificados como aqueles em que é necessária autorização prévia por parte da CONTRATADA 60 (sessenta) dias, nos termos previstos neste instrumento;
V. internações hospitalares, exceção daquelas expressamente ressalvadas nesta cláusula, 120 (cento e vinte) dias, nos termos previstos neste instrumento;
VI. cirurgias cardíacas e vasculares; diálise peritonial, hemodinâmica, hemodiálises; órteses, próteses, transplantes, radioterapia e quimioterapia, 180 (cento e oitenta) dias, nos termos previstos neste instrumento;
VII - eventos obstétricos a termo: 150 (cento e cinquenta) dias, nos termos previstos neste instrumento;
§1º: O recém-nascido, cuja mãe natural haja se valido da cobertura do presente contrato para o parto a termo, terá direito às coberturas contratuais, durante os 30 (trinta) primeiros dias após o parto e estará isento de carência, contanto que incluído no presente contrato até o prazo máximo de 30 (trinta) dias após seu nascimento, mediante manifestação expressa de vontade do CONTRATANTE.
§ 2º: o filho adotivo, menor de doze anos de idade, poderá ser inscrito no plano, situação em que serão aproveitadas as carências já cumpridas pelo usuário titular adotante.
§ 3º: Aplica-se o disposto na cláusula terceira, deste contrato (atendimento ambulatorial de urgência e emergência decorrente de doença abrangida por cobertura parcial temporária) durante o cumprimento do período de carência para parto a termo, sempre que ocorrer a necessidade de assistência médica hospitalar em virtude da condição gestacional da usuária.
§ 4º: Aplica-se o disposto na cláusula terceira, deste contrato (atendimento ambulatorial de urgência e emergência decorrente de doença abrangida por cobertura parcial temporária) durante o cumprimento do período de carência para qualquer internação hospitalar, com exceção do acidente pessoal.
§ 5º: As mensalidades contratuais são devidas pelo CONTRATANTE à CONTRATADA, desde a firmatura do contrato, sem embargo do período de carência.
VII . NORMAS GERAIS DE ATENDIMENTO
Cláusula 31: A CONTRATADA reserva-se o direito de adotar mecanismos de regulação do uso adequado às evidências médicas, dos serviços previstos, contanto que não impliquem em redução dos direitos conferidos ao CONTRATANTE e seus usuários, devendo ser previamente informados aos mesmos, caso impliquem na necessidade de sua colaboração.
Parágrafo Único: Os mecanismos de regulação previstos no “caput” desta cláusula não limitará o atendimento de urgência ou emergência, nos estritos termos das normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Cláusula 32: Os usuários, nas hipóteses de comprovada urgência ou emergência, para que possam usufruir os direitos previstos neste contrato, deverão tomar as devidas providências nas sedes ou postos administrativos da cooperativa médica UNIMED que prestará o referido atendimento, sempre que a urgência ou emergência ocorrer em localidade atendida por outra cooperativa médica UNIMED.
Cláusula 33: Nenhum atendimento ou serviço previsto neste contrato será dado sem apresentação do cartão de identificação de beneficiário, fornecida e expedida pela CONTRATADA para os usuários contratuais, acompanhada de cédula de identidade dos mesmos ou, em relação aos últimos, inexistindo tal documento, outro que surta efeitos similares.
§ 1º: O cartão de que fala o "caput" desta cláusula será entregue aos usuários no prazo máximo de trinta (30) dias, a contar da data de assinatura do presente;
§ 2º: O cartão de identificação é documento pessoal e intransferível do usuário, devendo conter, destacadamente, seu período de validade;
§ 3º: A utilização do cartão de identificação por terceiros, mesmo sem o consentimento daquele, sem prejuízo do disposto na cláusula 50, tornará o CONTRATANTE responsável pelas despesas indevidamente efetuadas, entre elas as despesas administrativas da CONTRATADA e, no caso de culpa, por multa de 20% (vinte por cento) incidente sobre o valor das despesas.
§ 4º: O CONTRATANTE, no extravio do cartão de identificação, para fins de obtenção de segunda (2ª) via, comunicará o fato imediatamente à CONTRATADA, arcando com as despesas de extração de outra via, já estipuladas no valor vigente, à época, de 50% (cinqüenta por cento) de uma despesa de inscrição (cláusula 43), sem prejuízo do disposto no parágrafo imediatamente anterior;
§ 5º: Cessa
a responsabilidade do CONTRATANTE no momento da comunicação de perda ou
extravio;
§ 6º: O CONTRATANTE obriga-se a recolher os cartões de identificação expedidos pela CONTRATADA, na hipótese de exclusão dos usuários, ou em qualquer hipótese de rompimento do vínculo contratual, respondendo, até a entrega das mesmas para a primeira, pelos custos operacionais decorrentes dos atendimentos fornecidos em virtude da sua utilização, durante seu prazo de validade (valores desembolsados pela CONTRATADA).
Cláusula 34: Todos os atendimentos prestados aos usuários, que estiverem fora das cláusulas de cobertura contratual, ou forem requisitados durante o período de carência, poderão ser fornecidos pela CONTRATADA, contanto que não contrariem o Código de Ética Médica, mediante responsabilidade do CONTRATANTE pelo integral custeio de todas as despesas daí decorrentes e observado o disposto no parágrafo desta cláusula.
Parágrafo Único: Cabe ao usuário tomar as devidas providências na sede administrativa da última, no sentido de obter autorização para os serviços a serem prestados na conformidade desta cláusula, devendo serem os mesmos pagos pelo CONTRATANTE em cobrança separada, pelo sistema de custo operacional (valores efetivamente desembolsados), neles se incluindo as despesas administrativas da CONTRATADA.
VIII . DISPOSIÇÕES ESPECÍFICAS
Cláusula 35: A internação hospitalar será concedida somente mediante solicitação escrita do médico cooperado assistente da CONTRATADA, responsável pela internação e autorizada, quando for o caso, por médico auditor da mesma.
Cláusula 36: A CONTRATADA, mediante exibição do documento de que fala a cláusula 33 deste instrumento, emitirá autorização de internação hospitalar (AIH) para a entidade hospitalar, própria ou credenciada, respeitadas as ressalvas deste convênio, autorizando a baixa, sempre nos estritos termos contratuais.
§ 1º: Nas hipóteses de internação hospitalar de urgência, poderá a mesma realizar-se mediante exibição do cartão de identificação do beneficiário, obrigando-se o CONTRATANTE, o usuário, ou representante dos mesmos, sob pena de perda da cobertura contratual, a comparecer à sede da CONTRATADA, no prazo improrrogável de 1(um) dia útil para obtenção do fornecimento da AIH.
§ 2º: Reserva-se a CONTRATADA o direito de não reconhecer a internação dita de urgência ou emergência, sempre que a mesma haja ocorrido com a não observância do conceito de urgência ou emergência, adotado por este contrato, expresso no Manual Introdutório, ou, ainda, em desacordo com a presente cláusula contratual.
Cláusula 37: A indicação, por parte do médico cooperado assistente, de outro hospital que não aqueles previstos nas cláusulas 11 e 13, deste contrato, não terá valor para fins de cobertura contratual de despesas hospitalares.
B . Serviços Hospitalares
Credenciados/Referenciados
Cláusula 38: Reserva-se a CONTRATADA o direito de substituir qualquer estabelecimento hospitalar credenciado/referenciado, por outro equivalente, contanto que comunique, com aviso-prévio de 30 (trinta) dias, por escrito, à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ao CONTRATANTE, indicando, se for o caso, o estabelecimento, já credenciado ou não, que irá substituir aquele descredenciado/referenciado.
§ 1º: A comunicação de que fala o cabeçalho desta cláusula será realizada através de boletim informativo da CONTRATADA, que será enviado ao CONTRATANTE, competindo ao mesmo informar os usuários do teor das informações no mesmo contidas.
§ 2º: Durante o período de aviso-prévio, continuará sendo utilizado o estabelecimento a ser desligado, sem qualquer prejuízo para o usuário.
§ 3º: Faculta-se ao CONTRATANTE rescindir o contrato, mesmo na vigência de prazo determinado, caso se entenda prejudicada com a substituição.
C . Serviços Ambulatoriais Credenciados/Referenciados
Cláusula 39: Reserva-se a CONTRATADA o direito de substituir qualquer estabelecimento ambulatorial credenciado/referenciado, por outro equivalente.
§ 1º: Durante o período de aviso-prévio, continuará sendo utilizado o estabelecimento a ser desligado, sem qualquer prejuízo para o usuário.
§ 2º: Faculta-se ao CONTRATANTE rescindir o contrato, mesmo na vigência de prazo determinado, caso se entenda prejudicada com a substituição.
IX .
USUÁRIOS
Cláusula 40: São usuários titulares do presente contrato o próprio CONTRATANTE (militar da ativa e da inatividade remunerada, pensionista ou servidor civil) que, no ato da adesão ou posteriormente, também optar por utilizar, para si, dos serviços de assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e terapia constantes do presente contrato.
Cláusula 41: São usuários dependentes as pessoas inscritas
como dependentes econômicos do CONTRATANTE, no momento da assinatura do
contrato, de acordo com a seguinte relação:
I. a(o) esposa(o), a(o) companheira(o)
mantida(o) a mais de cinco (5) anos, ou com reconhecimento judicial da união
estável, os(as) filhos(as) solteiros(as) menores de dezoito (18) anos e os
inválidos(as), equiparando-se o adotado, o enteado, o menor cuja guarda seja
designada por determinação judicial e o menor tutelado;
II. pessoa designada;
III. o pai e a mãe;
IV. os (as) filhos(as) estudantes, até vinte e quatro
(24) anos, desde que não tenham nenhuma renda própria.
§1º Compete ao CONTRATANTE, quando do fornecimento da lista
de usuários dependentes, justificar o vínculo de dependência conforme esta
cláusula, comprovando-o quando necessário, por todos os meios de prova
judicialmente admissíveis para o caso;
§2º Responde o CONTRATANTE pela veracidade dos dados
fornecidos, ficando sujeito à indenização por perdas e danos, na hipótese de
falsidade daqueles, sem prejuízo de outras sanções cabíveis.
§ 3º: Usuário Agregado é todo aquele que, possuindo ou não relação de dependência com o CONTRATANTE, seja indicado/inscrito por ele mediante manifestação expressa, para utilizar a assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e terapia objeto deste contrato.
Cláusula 42: Compete ao CONTRATANTE, quando da inclusão de novo usuário, justificar os vínculos que tratam as cláusulas 40 e 41, comprovando-o quando necessário ou por solicitação da CONTRATADA, a qualquer tempo, por todos os meios de prova judiciariamente admissíveis para o caso;
§ único: As inclusões e/ou exclusões de usuários deverão ser efetuadas até o vigésimo (20º) dia de cada mês, não sendo consideradas, fora deste prazo, para emissão da fatura do mês subseqüente ou para a contagem de períodos de carência contratualmente previstos.
X . PAGAMENTOS E REAJUSTES
Cláusula 43: Obriga-se o CONTRATANTE a pagar, à CONTRATADA:
I. despesas de inscrição e material, no valor de R$ 27,50, por usuário inscrito, bem como a 1ª (primeira) mensalidade, no valor de R$ 60,26 (sessenta reais e vinte e seis centavos), correspondente ao valor básico da mensalidade, acrescido do percentual referente a sua faixa etária, para cálculo da mensalidade devida, na conformidade da cláusula 44 deste.
II. demais mensalidades contratuais, correspondendo à contribuição do mês subseqüente, calculadas por usuário inscrito, sempre observada a cláusula 44 deste;
III. o valor correspondente às seguintes co-participações:
a) 36% (trinta e seis por cento), nas consultas previstas
neste contrato;
b) 40% (quarenta por cento), sobre o valor das sessões fisiátricas;
c) 40% (quarenta por cento), sobre o valor dos atendimentos
e/ou sessões de acupuntura;
d) 66% (sessenta e seis por cento) do valor das consultas
médicas psiquiátricas e atendimentos psicoterápicos.
e) 66% (sessenta e seis por cento) do valor das consultas
médicas e atendimentos foniátricos.
IV. o valor correspondente aos atendimentos cobertos por custo operacional, tais como previstos contratualmente, pela CONTRATADA, das contas correspondentes, no valor de tais despesas no mês de respectivo pagamento.
Parágrafo Único: Os valores de pagamento de mensalidades aqui previstos destinam-se, proporcionalmente, segundo cálculos atuariais próprios da CONTRATADA, à remuneração dos atos cooperativos principais (serviços médicos) e ao ressarcimento dos atos cooperativos auxiliares (serviços indispensáveis ao atendimento médico), tais como despesas laboratoriais, de raios-X e de urgência e destinam-se, igualmente, a cobrir os custos administrativos da CONTRATADA.
Cláusula 44: A mensalidade contratual sofrerá as seguintes variações percentuais, observada a idade do usuário já inscrito no contrato ou a idade que tenha quando da sua inclusão:
I . usuário inscrito com um dia até
18 (dezoito) anos completos = valor básico da mensalidade, tal como
estabelecido na cláusula 43;
II . usuário inscrito com 19
(dezenove) a 23 (vinte e três) anos completos, ou que venha a completá-los
durante a vigência contratual = valor básico da mensalidade, tal como
estabelecido na cláusula 43, acrescido de 5% (cinco por cento);
III . usuário inscrito com 24 (vinte e
quatro) a 28 (vinte e oito) anos completos, ou que venha a completá-los durante
a vigência contratual = valor básico da mensalidade, tal como estabelecido na
cláusula 43, acrescido de 15% (quinze por cento);
IV . usuário inscrito com 29 (vinte e
nove) a 33 (trinta e três) anos completos, ou que venha a completá-los durante
a vigência contratual = valor básico da mensalidade, tal como estabelecido na
cláusula 43, acrescido de 30% (trinta por cento);
V . usuário inscrito com 34 (trinta e
quatro) a 38 (trinta e oito) anos completos, ou que venha a completá-los
durante a vigência contratual = valor básico da mensalidade, tal como
estabelecido na cláusula 43 acrescido de 50% (cinquenta
por cento);
VI . usuário inscrito com 39 (trinta e
nove) a 43 (quarenta e três) anos completos, ou que venha a completá-los
durante a vigência contratual = valor básico da mensalidade, tal como
estabelecido na cláusula 43, acrescido de 90% (noventa por cento);
VII . usuário inscrito com 44 (quarenta
e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos completos, ou que venha a completá-los
durante a vigência contratual = valor básico da mensalidade, tal como
estabelecido na cláusula 43, acrescido de 150% (cento e cinquenta
por cento);
VIII . usuário inscrito com 49 (quarenta
e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos completos, ou que venha a completá-los
durante a vigência contratual = valor básico da mensalidade, tal como
estabelecido na cláusula 43, acrescido de 230% (duzentos e trinta por cento);
IX . usuário inscrito com 54
(cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos completos, ou que venha a
completá-los durante a vigência contratual = valor básico da mensalidade, tal
como estabelecido na cláusula 43, acrescido de 335% (trezentos e trinta e cinco
por cento) e
X . usuário inscrito com 59
(cinqüenta e nove) anos completos ou mais idade, ou que venha a completá-los
durante a vigência contratual = valor básico da mensalidade, tal como
estabelecido na cláusula 43, acrescido de 500% (quinhentos por cento);
Parágrafo único: Em virtude da mudança da
faixa etária, nenhuma variação percentual atingirá o usuário com mais de 60
(sessenta) anos de idade.
Cláusula 45: Convencionam as partes que as obrigações da CONTRATADA, em decorrência dos serviços aqui previstos, dão ao presente a natureza de um contrato de prestação de serviços futuros, sendo seus preços passíveis de reajuste, conforme oscilem os custos necessários à sua execução, tendo-se sempre em conta a demanda inicialmente prevista dentro dos limites do custeio da mensalidade básica.
Cláusula 46: Os valores aqui estipulados, observada a regra do parágrafo único desta cláusula, serão reajustados anualmente, observada sempre, enquanto piso, a variação do IGPM/FGV (Índice Geral de Preços do Mercado da Fundação Getúlio Vargas no período (ou, no caso de sua extinção, por outro índice equivalente que o substitua) e, enquanto teto, a variação, no mesmo prazo, dos índices, locais ou nacionais, setorialmente repercutíveis, dos custos de assistência médica e hospitalar, bem como do preço dos medicamentos, ou a própria demanda, verificada no conjunto de contratos do mesmo tipo da CONTRATADA, contanto que estes parâmetros sejam superiores à variação do IGPM/FGV.
Parágrafo Único: Na hipótese de legislação que permita reajustes, em prazos menores que o aqui estipulado, o presente contrato ficará automaticamente adaptado ao prazo mínimo previsto em lei.
Cláusula 47: O CONTRATANTE pagará mensalmente à CONTRATADA os valores aqui estipulados mediante desconto em folha, implantado obrigatoriamente pelo Centro de Pagamento de Pessoal do Exército. A CONTRATADA poderá, em face da impossibilidade de implantação temporária ou não do citado desconto, emitir duplicatas de prestação de serviços, correspondente ao valor do débito corrigido pelo IGPM/FGV, acrescido de juros moratórios de 12% (doze por cento) ao ano e multa de 10% (dez por cento) sobre o valor do débito, valendo este instrumento como comprovante de solicitação e efetiva prestação dos serviços representados pelo título.
§ 1º: Na hipótese de tratar-se de cobrança de mensalidades contratuais, fica expresso que a prestação de serviços, cobrada através das duplicatas, é a colocação, à disposição dos usuários, da cobertura dos serviços contratualmente referidos, ainda que não sejam os mesmos usufruídos no período, o que não desfigura, para quaisquer efeitos, a natureza da prestação.
§ 2º: Os usuários não terão direito aos serviços aqui pactuados, caso esteja o CONTRATANTE com suas mensalidades há 60 (sessenta) dias em atraso e caso haja notificação prévia, pela CONTRATADA, desta circunstância.
§ 3º Fica facultado ao
CONTRATANTE usufruir ou não do objeto do presente contrato na qualidade de
usuário titular, podendo a seu livre critério contratar os planos de
assistência médico-hospitalar oferecidos apenas para seus dependentes e agregados,
obrigando-se no entanto ao pagamento das mensalidades,
participações e demais encargos de todos os usuários inscritos.
XI . EXTINÇÃO CONTRATUAL
Cláusula 48: O presente contrato, observada a sua cláusula 55, inicia na data de sua assinatura e termina exatamente um (1) ano após, sendo suscetível de nova contratação, de forma tácita, por novo período anual, contanto que não haja denúncia pelas partes contratantes em até trinta (30) dias antes do término da vigência.
§ 1º: A utilização, por parte dos usuários, de internações hospitalares, em prazo superior a 40 (quarenta) dias consecutivos ou intercalados, ao longo do ano contratual, obrigará o CONTRATANTE a manter o pacto pelo prazo contratual determinado que ultrapassar a internação, sem possibilidade de rescindi-lo, ainda que pagando a multa prevista no primeiro parágrafo desta cláusula.
Cláusula 49: Rescinde-se o contrato, de pleno direito, por parte do CONTRATANTE, no caso de haver sonegação dos serviços, de forma contratualmente não prevista ou vedada, por parte da CONTRATADA, desde que a última, notificada extrajudicialmente do fato, não se comprometa a prestá-los, indenizando eventuais e comprovados prejuízos.
Parágrafo Único: Na hipótese prevista nesta cláusula, caberá à CONTRATADA indenizar o CONTRATANTE das despesas diretamente relacionadas com os prejuízos decorrentes da sonegação dos serviços.
Cláusula 50: Rescinde-se o contrato, de pleno direito, em favor da CONTRATADA, no caso de fraude, omissão dolosa de obrigações contratuais e inadimplemento de valores contratualmente devidos pelo CONTRATANTE, por período de sessenta (60) dias, por ano de contrato, consecutivos ou não desde que o último, notificada do fato, não venha a atualizar, completamente, com os acréscimos legais e contratuais, as mensalidades devidas ou cumprir com as obrigações contratualmente exigíveis.
Parágrafo Único: Na hipótese de rescisão prevista nesta cláusula, caberá ao CONTRATANTE indenizar a CONTRATADA dos valores em débito.
XII . DISPOSIÇÕES GERAIS E FORO
Cláusula 51: Os direitos decorrentes deste contrato são aqueles nele previstos e na legislação brasileira, convencionando as partes contratantes que qualquer reclamação, decorrente do presente instrumento, somente será feita pela partes contratantes ou seus usuários.
Cláusula 52: A CONTRATADA poderá transferir, a outra entidade, a execução dos serviços auxiliares ao trabalho médico, necessários à execução do presente contrato, quais sejam a contratação de hospitais, ambulatórios, pronto-atendimentos credenciados, laboratórios e serviços de pesquisa diagnóstica, observados os parágrafos desta cláusula.
§ 1º: O CONTRATANTE desde já concorda com a transferência, caso venha a ser realizada e se compromete a cumprir, perante aquele que vier a fazer a referida execução, a ser identificado no momento oportuno, com todas as obrigações previstas no presente contrato para com a CONTRATADA.
§ 2º: Se a transferência for realizada, os custos dos serviços contratuais previstos serão arcados proporcionalmente à execução da CONTRATADA, sendo que cada uma apresentará cobrança, para ressarcimento, pelo CONTRATANTE, da parcela que despendeu, nas mesmas formas e condições previstas no contrato originariamente firmado.
§ 3º: A transferência realizada não exime a CONTRATADA de qualquer ônus perante o CONTRATANTE e seus usuários, ficando aquela, juntamente com a entidade mandatária, solidariamente responsáveis perante os últimos, pela execução dos serviços contratuais, em momento algum podendo ser alegada irresponsabilidade pela execução de prestações contratuais, como motivo para eximir-se de cumpri-las, ainda que substitutivamente.
§ 4º: A transferência que trata esta cláusula não implica, em qualquer hipótese, na cessão de carteira da CONTRATADA à entidade mandatária.
§ 5º: A CONTRATADA garantirá a integralidade das obrigações contratuais por ela assumidas, perante o CONTRATANTE e seus usuários.
Cláusula 53: Integram o presente contrato:
I. Manual Introdutório;
II. o livreto "Guia de Orientação aos Usuários (uma unidade);
III. a “Tabela de Referência da Unimed Porto Alegre”, vigente à época da assinatura do presente, na qual se contém a lista dos procedimentos cobertos pelo contrato e os valores cobertos para reembolso, nos casos contratualmente previstos (uma unidade), e
IV. a lista de valores de co-participação;
§ 1º: Quando da renovação dos elementos contratuais aqui descritos, será obrigação de a CONTRATADA enviar ao CONTRATANTE, um exemplar de cada componente renovado, caso haja alteração no conteúdo dos mesmos.
§ 2º: O CONTRATANTE ou qualquer usuário poderá obter cópia adicional do presente contrato e de seus elementos integrantes, junto à CONTRATADA, contanto que pague as despesas de reprodução.
Cláusula 54: Fica eleito o Foro da Cidade de Porto Alegre- RS, para a solução de qualquer litígio proveniente deste instrumento, com renúncia expressa de qualquer outro.
Cláusula 55: O presente contrato vigora a partir da data de sua assinatura, caso as partes não venham a se arrepender, por escrito, em sete (7) dias úteis, a contar daquela data, desde que não tenham usufruído dos serviços previstos nele.
XIII . ENCERRAMENTO
Assim acertados, firmam o presente em duas (2) vias de igual teor e conteúdo, na presença de duas (2) testemunhas instrumentais, ficando uma (1) via para cada parte.
Porto Alegre, _____de ____________de 200___.
Local e data
________________________ ________________________
CONTRATANTE CONTRATADA
TESTEMUNHAS
________________________ _________________________
TABELA DE PLANOS E VALORES
- UNIPART GLOBAL COLETIVO COM PARTICIPAÇÃO
1. Plano com ABRANGÊNCIA ESTADUAL com participação nas consultas.
2. Modalidade Global em acomodação semi-privativo.
3. Atendimento em rede
referenciada
4. Atendimento em toda rede credenciada no RGS
|
Faixas |
UNIPART GLOBAL COLETIVO. |
|
0 – 18 |
60,26 |
|
19 – 23 |
63,27 |
|
24 – 28 |
69,30 |
|
29 – 33 |
78,34 |
|
34 – 38 |
90,39 |
|
39 – 43 |
114,49 |
|
44 – 48 |
150,65 |
|
49 – 53 |
198,85 |
|
54 – 58 |
262,10 |
|
59 ou mais |
361,53 |
5. Participações:
|
PROCEDIMENTOS |
CARÊNCIAS A CUMPRIR |
|
Urgências / Emergências (em caráter ambulatorial) |
24 horas |
|
Consultas e Exames Simples |
30 dias |
|
Exames Complementares |
60 dias |
|
Hospitalização Enfermaria |
120 dias |
|
Radio / Quimio / Diálises e Hemodiálise |
180 dias |
|
Cirurgias Cardíacas e Vasculares / Hemodinâmica. |
180 dias |
|
Transplantes rins e córneas |
180 dias |
|
Órteses e Próteses |
180 dias |
|
Obstetrícia |
300 dias |
6. Cobertura parcial temporária: Sujeito análise da auditoria médica.
7. Taxa de inscrição: R$ - 27,50 por adesão.
8. Participações
|
Consultas de Urgência e
Emergência 36% Consultas Médicas 36% |
Psiquiátrico, Foniatria 66% Fisiatria e Acunpultura 40% |
ANEXO IV – RELAÇÃO DAS ORGANIZAÇÕES
MILITARES DA ÁREA DA 3ª RM
|
ORGANIZAÇÃO |
ENDEREÇO |
CIDADE/UF |
|
RUA GEN DANIEL H. BALBÃO S/N |
General Câmara-RS |
|
|
RUA SETE DE SETEMBRO, 332 |
Porto Alegre-RS |
|
|
RUA GEN OSÓRIO, 1050 |
Cruz Alta-RS |
|
|
AV UNISINOS, 100 |
São Leopoldo-RS |
|
|
ZONA
RURAL |
Butiá-RS
|
|
|
1º DISTRITO - CORTE |
Rosário do Sul-RS |
|
|
Av do Exército S/N |
Santa Maria-RS |
|
|
ZONA RURAL |
São Borja-RS |
|
|
AV DO EXÉRCITO, S/N |
Santa Maria-RS |
|
|
AV JOSÉ BONIFÁCIO, 363 |
Porto Alegre-RS |
|
|
RUA RADIALISTA OSVALDO NOBRE, 1130
|
Santa Maria-RS |
|
|
RUA CORREA LIMA, 140 |
Porto Alegre-RS |
|
|
RUA SETE DE SETEMBRO, 332 |
Porto Alegre-RS |
|
|
RUA DR BOZANO, 15 |
Santa Maria-RS |
|
|
RUA SETE DE SETEMBRO, 332 |
Porto Alegre-RS |
|
|
AV BORGES DE MEDEIROS, 1515 |
Santa Maria-RS |
|
|
RUA CORREA LIMA, 220 |
Porto Alegre-RS |
|
|
AV ZEFERINO COSTA, 5000 |
Pelotas-RS |
|
|
RUA DOS ANDRADAS, 630 |
Porto Alegre-RS |
|
|
AV JULIO DE CASTILHOS, 137 |
Santiago-RS |
|
|
RUA PADRE ANCHIETA S/N |
Uruguaiana-RS |
|
|
AV ZEFERINO COSTA, 5000 |
Pelotas-RS |
|
|
RUA GEN OSORIO, 1050 |
Cruz Alta-RS |
|
|
RUA DOS ANDRADAS, 562 - 1 ANDAR |
Porto Alegre-RS |
|
|
RUA DOS ANDRADAS, 562 - 4º ANDAR |
Porto Alegre-RS |
|
|
RUA DR BOZANO, 15 |
Santa Maria-RS |
|
|
RUA DOS ANDRADAS, 562 |
Porto Alegre-RS |
|
|
AV GEN
JOAO TELLES, 1001 |
Bagé-RS
|
|
|
AV BORGES DE MEDEIROS, 1515 |
Santa Maria-RS |
|
|
RUA DOS ANDRADAS 562 - 1º ANDAR |
Porto Alegre-RS |
|
|
ZONA RURAL |
São Borja-RS |
|
|
RUA MAL FLORIANO PEIXOTO, 45 |
Santa Maria-RS |
|
|
RUA TIRADENTES, 1388 |
Santo Ângelo-RS |
|
|
Rua Benjamin Constant, 1217 |
Cruz Alta-RS |
|
|
|
Porto Alegre-RS |
|
|
AV JULIO DE CASTILHOS, 137 |
Santiago-RS |
|
|
RUA PADRE ANCHIETA, S/N |
Uruguaiana-RS |
|
|
AV GEN
JOAO TELLES, 1001 |
Bagé-RS |
|
|
RUA MARILAND, 450 |
Porto Alegre-RS |
|
|
Rua Demétrio Ribeiro, 210 |
Alegrete-RS
|
|
|
AV PORTUGAL, 99 |
Bagé-RS |
|
|
RUA BORGES DE MEDEIROS, 163 |
Cruz Alta-RS |
|
|
RUA BENTO GONCALVES, 2500 |
Santiago-RS |
|
|
RUA MARECHAL HERMES S/N |
Santa Maria-RS |
|
|
RUA MARECHAL FLORIANO, 2368 |
Santo Ângelo-RS |
|
|
RUA |
Uruguaiana-RS |
|
|
AV JOAO PESSOA, 651 |
Porto Alegre-RS |
|
|
R RADIALISTA OSVALDO NOBRE, 1130 |
Santa Maria-RS |
|
|
Av. Venâncio Aires, s/n |
Santo Ângelo-RS |
|
|
Rua dos Andradas, 562 |
Porto Alegre-RS |
|
|
AV JULIO TROIS S/N |
São Borja-RS |
|
|
RUA VEADOR PORTO, 68 |
Porto Alegre-RS |
|
|
RUA DOS ANDRADAS, 562 |
Porto Alegre-RS |
|
|
RUA CLEVELAND, 250 |
Porto Alegre-RS |
|
|
RUA DEMETRIO RIBEIRO S/N |
Alegrete-RS
|
|
|
RUA PROF. FREITAS DE CASTRO, 850 |
Porto Alegre-RS |
|
|
AV JULIO DE CASTILHOS, 137 |
Santiago-RS |
|
|
|
Santa Maria-RS |
|
|
AV. TEN CEL LUIZ JOAQUIM DE SÁ
BRITO |
Itaqui-RS
|
|
|
RUA GENERAL VITORINO S/N |
Alegrete-RS
|
|
|
AV VENÂNCIO AIRES S/N |
Santo Ângelo-RS |
|
|
AV. FLORES DA CUNHA, 1184 |
Carazinho-RS |
|
|
RUA BARÃO DE SANTA TECLA, 551 |
Pelotas-RS |
|
|
RUA MARECHAL RONDON, 256 |
Santiago-RS |
|
|
RUA MARECHAL RONDON, 256 |
Santiago-RS |
|
|
AV. JULIO DE CASTILHOS, 896 |
Soledade-RS
|
|